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这篇综述通过系统回顾 1970 - 1995 年的文献，研究了在有效抗阿米巴治疗（如普罗帕脒）出现前，棘阿米巴角膜炎（AK）患者的治疗结局。发现当时患者临床结局差，为了解 AK 自然病史及评估现有治疗效果提供了参考。
棘阿米巴角膜炎的自然病史研究
棘阿米巴角膜炎（Acanthamoeba keratitis，AK）是一种由棘阿米巴属多种物种引起的罕见但严重的眼部感染疾病，可导致严重视力损害甚至失明。它与佩戴隐形眼镜、眼部创伤以及接触受污染的土壤和水有关，在普通人群中的发病率约为每年百万分之 2.34（95% CI 0.98 - 5.55）。
目前，欧盟以外尚无获批治疗 AK 的药物，一线治疗通常采用各种未经许可的抗阿米巴治疗（AAT），如聚六亚甲基双胍（PHMB）、氯己定、普罗帕脒和己脒定等，且常联合使用 。AK 于 1972 年在美国首次被确认为一种独特的临床疾病，由于其难以培养，临床表现类似疱疹性角膜炎，且当时缺乏 DNA 检测和体内共聚焦显微镜等诊断手段，常被误诊或延迟诊断。
在 1985 年普罗帕脒作为首个有效治疗药物出现之前，AK 患者通常接受皮质类固醇、抗病毒药物、抗生素和抗真菌药物的联合治疗，但多数情况下需要进行治疗性角膜移植术（TK）来控制感染 。分析这一时期 AK 的治疗结局，有助于了解疾病的自然病史，为评估当前治疗效果提供基准。
研究方法
- 检索策略：按照 PRISMA - P 指南进行系统文献回顾（SLR），检索 PubMed、Cochrane Library、Prospero、Clinicaltrial.gov 等数据库，检索词包括 “Acanthamoeba keratitis”、“Amoebic AND keratitis”、“Acanthamoeba keratitis [MeSH Terms]” 。检索最初限定在 1970 - 1990 年，后扩展至 1995 年，不限文章语言，非英文文章仅提取摘要数据。
- 纳入标准：确诊为 AK 且未接受具有明确抗阿米巴活性药物（如 PHMB、氯己定、普罗帕脒、己脒定）治疗的患者。AK 诊断需符合临床特征，并至少满足以下一项：角膜组织培养阳性、涂片或组织学检查发现棘阿米巴、接触镜相关物品培养阳性或存在神经周围浸润 。关注的结局指标为药物治愈、TK、眼球摘除。临床研究、观察性研究、病例报告和病例系列均符合纳入标准，若文章同时包含未治疗和治疗患者，需分别报告未治疗患者数据才纳入。
- 数据筛选与补充检索：合并所有来源的研究，去除重复出版物，由两名独立评审员筛选标题 / 摘要和全文 。使用 CitationChaser Shiny App 进行前后引用追踪，确保检索到未被数据库索引的合格文章，重复该过程直至无新文章被发现。导入 Covidence 软件时自动识别并去除重复文章，若同一病例在多篇文章中出现，尽可能从所有报告中获取数据。
- 数据提取与质量评估：由一名评审员在 Microsoft Excel 中基于已发表信息提取数据，数据缺失时标记为缺失，不另行获取 。第二名评审员对照原始出版物检查提取的数据，如有冲突则讨论达成一致。使用 GRADE 框架评估证据总体强度，一名评审员采用卫生经济研究所病例系列研究质量评估清单进行偏倚风险评估，评估前去除不相关问题。
- 统计分析：主要效应指标为二元变量（是 / 否），用于判断结局是否发生 。对每个结局指标，采用二项式比例估计比例及 95% 置信区间（CI），使用 Stata 软件 v18.0 进行分析，纳入所有符合条件的病例和研究，由于结局指标为纳入标准之一，故无缺失结局数据。
研究结果
- 文献检索与研究选择：共检索到 573 条记录，去除 235 条重复记录后，对 335 条标题和摘要进行筛选，107 条进入全文筛选 。全文筛选阶段排除 70 项研究，其中 33 项因使用不合格治疗（主要是普罗帕脒）被排除，最终 37 篇文章符合纳入标准，涉及 56 例病例报告。
- 患者特征：56 例患者中，多数病例来自美国（n=31，55.4%） 。44 例患者报告了可能的危险因素，其中佩戴隐形眼镜者 30 例（68.2%），眼部创伤者 14 例（31.8%）。从出现症状到确诊的平均时间为 7.3 周（标准差 9.3 周），仅 13 例（23.2%）在 1 个月内确诊。患者接受多种局部或全身药物治疗，局部治疗中皮质类固醇（85.2%）、抗生素（85.2%）、抗病毒药物（72.2%）和抗真菌药物（51.8%）使用较多，全身用药中皮质类固醇（37.0%）和抗真菌药物（31.5%）较常用 。56 例患者中有 33 例报告了最终视力，其中 17 例（51.5%）最终视力≥20/40。
- 临床结局：56 例患者中，11 例（19.6%）未经手术治愈；4 例（7.1%）在进行广泛上皮清创（一种小手术）后治愈；38 例（67.9%）接受了 TK；3 例（5.4%）进行了眼球摘除 。有 1 例患者先进行角膜移植，后眼球摘除，分析时将其在角膜移植后视为删失数据，不纳入眼球摘除类别。
- 质量评估：由于病例报告固有的偏倚风险，报告的临床结局证据质量被 GRADE 评为 “低” 。主要潜在偏倚来源包括多数研究未明确是否为前瞻性或回顾性研究、患者是否连续招募、采用何种纳入标准、患者进入研究时疾病阶段是否相似以及是否预先确定相关结局指标等。
讨论
在 1985 年普罗帕脒作为首个有效抗阿米巴药物引入之前，AK 的临床进展接近未经治疗患者的疾病自然病程，常需 TK 治疗，且常导致失明或严重视力残疾，部分患者甚至需摘除眼球 。本研究首次分析了有效治疗出现前 AK 患者的临床结局，对于了解疾病自然病史和评估当前治疗效果具有重要价值。虽然目前认为只有在体外具有杀包囊作用的药物才可能有效治疗 AK，但体外结果不一定能反映体内反应，如口服米替福新对部分 AK 患者有效，但该药物体外杀包囊活性较差 。目前普遍认为双胍类（PHMB 和氯己定）和二脒类（普罗帕脒和己脒定）是有效的局部一线抗阿米巴治疗药物，本研究纳入了所有未接受双胍类或二脒类治疗的 “历史” AK 患者，有助于了解 AK 未经修饰的自然病史，为评估当前治疗进展和确定治疗差距提供参考。
本研究也存在局限性，所有报告年代久远，可能未被数据库收录，且病例报告的性质可能导致数据存在偏倚 。但 SLR 方法，尤其是引用追踪，可能已找到大多数未治疗病例，且样本量足够大，少量未识别病例不太可能对治愈率估计产生重大影响。
结论
本研究显示，在有效治疗出现前，AK 患者的临床结局较差，突出了 AK 治疗的挑战，尤其是其对现有疗法的耐药性和导致严重视力威胁并发症的可能性 。这些信息为评估新治疗方法的疗效提供了有力依据。通过比较未治疗病例和有效治疗后的成功治疗病例，医生可以更好地评估治疗进展，确定需要进一步创新的领域。事实上，未经手术药物治愈的患者比例已从本研究中的 0.20（95% CI 0.10；0.32），提高到使用非标签治疗的 0.61（95% CI 0.54，0.67），以及使用首个获批治疗 AK 药物的 0.85（95% CI 0.74；0.92）。
