III 期结直肠癌伴顶端淋巴结转移预后不佳：单中心回顾性研究成果解析

在结直肠癌（CRC）诊疗中，顶端淋巴结（ALN）状态对预后的影响存争议且未纳入 TNM 分期。研究人员开展单中心回顾性研究，分析 117 例 III 期 CRC 患者。结果显示 ALN (+) 组复发率更高、生存期更短，其或可作独立不良预后指标，助于诊疗决策。

　　在全球健康领域，结直肠癌（Colorectal Cancer，CRC）可谓是 “臭名昭著”。根据世界卫生组织 2022 年的数据，它是全球第三大常见癌症，也是癌症相关死亡的第二大主因。虽说很多国家都将 CRC 筛查纳入了公共卫生项目，但仍有相当一部分患者确诊时已处于晚期，其中 20 - 30% 的新确诊病例还伴有同步性全身转移。在 CRC 的诊疗过程中，淋巴结转移情况是评估预后和制定治疗方案的关键依据。目前，美国癌症联合委员会（AJCC）的肿瘤 - 淋巴结 - 转移（TNM）分期系统应用最为广泛，然而它仅依据转移淋巴结的数量进行分期，并未考虑转移淋巴结的位置。与之不同，日本结直肠、阑尾和肛门癌分类（JCCRC）分期系统将顶端淋巴结（Apical Lymph Node，ALN）转移归为 N3 期，但由于 ALN 转移对预后的意义一直存在争议，TNM 分期后来弃用了这一分类。正因如此，ALN 转移对 CRC 患者预后的影响始终扑朔迷离，这也为精准治疗带来了阻碍。为了突破这一困境，来自土耳其安卡拉健康科学大学古勒哈内医学院外科肿瘤学系和病理学系的研究人员 Burak Din?er、Ahmet Karayi?it 等人开展了一项单中心回顾性研究。他们对 2015 年至 2024 年在其中心接受手术的 III - IV 期 CRC 患者进行筛选，最终纳入 117 例 III 期 CRC 且 ALN 状态明确的患者。经过一系列分析，研究发现 ALN (+) 组患者的局部复发、全身复发和癌症相关死亡的发生率明显更高，局部无病生存期（Locoregional Disease-Free Survival，LDFS）、全身无病生存期（Systemic Disease-Free Survival，SDFS）和总生存期（Overall Survival，OS）显著更短。多变量分析表明，除了 pN2 期，ALN (+) 也是导致患者生存期缩短的重要因素。这意味着 ALN 转移或许可以作为除 pN 分期外的又一独立不良预后指标，对 CRC 患者的预后评估和治疗方案选择具有重要的指导意义。该研究成果发表在《Updates in Surgery》杂志上。

研究人员在开展这项研究时，运用了以下几个主要关键技术方法：首先是病例筛选，从 1134 例 III - IV 期 CRC 手术患者中，依据排除标准筛选出 117 例符合条件的患者。其次是手术操作，根据肿瘤位置采用不同的手术方式，如右半结肠切除术、左半结肠切除术等，并进行完整的肠系膜淋巴结清扫（包括 D3 清扫）和血管高位结扎。最后是病理分析，对获取的淋巴结进行分类和计数，明确 ALN 状态 。

研究结果

1. 患者基本特征：117 例患者的中位年龄为 61 岁，男性占 60.7%。ASA 评分 2 级的患者占比最多，达 60.7%。肿瘤最常见的位置是直肠（58.1%），其次是乙状结肠（30.8%）。在接受新辅助化疗（Neoadjuvant Chemotherapy，NAC）、新辅助放疗（Neoadjuvant Radiotherapy，NAR）、辅助化疗（Adjuvant Chemotherapy，AC）和辅助放疗（Adjuvant Radiotherapy，AR）方面，ALN (-) 和 ALN (+) 患者之间无显著差异。
2. 手术相关情况：手术方式以低位前切除术最为常见（41.9%），64 例患者接受了腹腔镜手术。术后 23 例患者出现并发症，其中 15 例为严重并发症（Clavien - Dindo 分级≥3 级），30 天内有 2 例患者死亡。在手术相关参数方面，ALN (-) 和 ALN (+) 患者之间无显著差异。
3. 病理特征：105 例患者被诊断为腺癌，85 例为中分化。pT3 期最为常见（84 例），pN1a 期患者最多（38 例）。9 例患者手术切缘阳性。ALN (+) 组的 pN 分期明显更晚，转移淋巴结数量更多，其他病理参数两组相似。
4. 随访和生存情况：在中位随访 46 个月期间，共出现 14 例局部复发、31 例全身复发和 27 例癌症相关死亡。ALN (+) 组的局部复发、全身复发和癌症相关死亡率均显著高于 ALN (-) 组。ALN (+) 组的 LDFS、SDFS 和 OS 明显更短。Cox 回归分析显示，虽然 ALN (+) 组的 LDFS 差异无统计学意义，但 SDFS 和 OS 在 ALN (+) 和 pN2 组均显著更短。

研究结论和讨论

本研究表明，ALN 转移在 CRC 患者预后评估中具有重要价值，它很可能是除 pN 分期外的又一独立不良预后指标。在当前 TNM 分期系统仅依据转移淋巴结数量进行分期的情况下，本研究结果提示将 ALN 状态纳入分期或许能更精准地判断患者预后。不过，本研究也存在一些局限性，如回顾性研究的固有缺陷、样本量较小、ALN 评估缺乏标准化以及右侧结肠癌患者比例较低等。未来，需要开展前瞻性研究，更精准地评估 ALN 状态对 CRC 患者预后的影响，为临床实践提供更可靠的依据，推动 CRC 诊疗水平的进一步提升。