综述：斑秃局部使用皮质类固醇的叙述性综述

本文聚焦斑秃（AA）治疗，探讨局部皮质类固醇的应用。外用和病灶内（IL）皮质类固醇是常用疗法，外用安全性好但疗效有限、易复发；IL 疗效更佳却受注射疼痛限制。目前相关研究有限，未来需更多研究优化其治疗方案。

　　

斑秃局部使用皮质类固醇的叙述性综述

斑秃（Alopecia Areata，AA）是一种自身免疫性非瘢痕性脱发疾病，全球约 2% 的人口受其困扰。它存在多种亚型，如斑块状斑秃、全秃（Alopecia Totalis，AT）和普秃（Alopecia Universalis，AU） ，疾病进程难以预测，不仅导致毛发脱落，还会影响患者的心理社会功能和生活质量。

治疗方法

外用和病灶内（Intralesional，IL）皮质类固醇是 AA 最常用的两种治疗方法。它们属于局部作用的糖皮质激素衍生物，被认为是通过减少 CD8⁺ T 细胞介导的对毛囊的免疫攻击来治疗 AA。专家制定的治疗指南推荐，对于不能耐受 IL 注射的儿童和成人头皮 AA 患者，强效至超强效的外用皮质类固醇可作为一线治疗；IL 类固醇则推荐用于轻度至中度 AA 的成人患者，对于年龄较大的儿童轻度至中度 AA 或成人重度 AA 患者，需根据具体情况考虑使用。

作用机制

皮质类固醇是肾上腺天然糖皮质激素的合成衍生物。在细胞层面，糖皮质激素与细胞质糖皮质激素受体（GR）结合形成复合物，该复合物会转移到细胞核。在细胞核内，通过直接结合 DNA 的糖皮质激素反应元件，以及间接的反式抑制作用，调节数千个基因的表达。其主要抗炎作用源于对核因子 -κB（NF-κB）和激活蛋白 - 1（AP1）的抑制，进而干扰炎症反应基因，下调促炎细胞因子。在 AA 中，皮质类固醇的治疗益处被认为是通过减少白细胞介素（IL）-2、IL-15 和干扰素 -γ（IFN-γ）介导的毛囊周围 CD8⁺ T 淋巴细胞炎症，从而恢复毛发生长。

药代动力学

外用类固醇的经皮吸收过程较为复杂，需要活性糖皮质激素从制剂中释放，依次穿透角质层、表皮和真皮，最后跨细胞膜扩散。其中，穿透角质层是经皮吸收的限速步骤，导致到达皮肤深层的糖皮质激素量较少，这也限制了其在 AA 治疗中的疗效，因为毛囊位于真皮层。而 IL 类固醇是注射到皮下上层，能直接将药物输送到毛囊，这解释了其比外用类固醇疗效更好的原因。此外，经皮和全身吸收速率取决于所用皮质类固醇的具体特性。外用类固醇可通过使用更高 potency 的配方、增加累积剂量以及结合塑料包裹封闭、激光或微针治疗等方式，提高真皮穿透率；IL 类固醇中，曲安奈德因其低溶解性、从注射部位缓慢吸收的特点，能最大程度发挥局部作用并减少全身影响，是治疗 AA 的首选药物。不过，局部皮质类固醇全身吸收的药代动力学数据有限，且高 potency 药物可能会干扰下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴，儿童因体表面积与体重比更高，更易受到全身不良反应的影响。

治疗方案

选择外用类固醇方案时，需权衡风险与收益，因为更高 potency 的类固醇虽能提高疗效，但也会增加不良反应的风险。其 potency 受药物选择、浓度、载体、剂量、应用频率和封闭使用等因素影响。比如，含氟和卤化的化合物 potency 最强，酯化化合物亲脂性更好，更易穿透皮肤；在载体方面，软膏因具有封闭性，potency 最高，但泡沫和溶液更适合头皮使用；塑料包裹封闭使用可增加药物穿透，微针或激光治疗与外用皮质类固醇联合使用也能提高疗效。曲安奈德是治疗 AA 最常用的 IL 类固醇，通常制备浓度为 2.5 - 10mg/mL，使用 0.5 英寸长、30 号针头的胰岛素注射器，以 0.1mL/cm²的剂量注射，每次最大剂量为 3mL，每 4 - 6 周给药一次。研究表明，2.5mg/mL 的曲安奈德在改善毛发密度和直径方面与 5mg/mL 和 10mg/mL 的效果相当，且不良反应更少。

疗效评估

1. 外用皮质类固醇疗效：多项临床试验使用不同的外用类固醇药物、载体、浓度和治疗方案，结果参差不齐。完全毛发再生的有效率在 20% - 61% 之间，治疗停止后的复发率为 38% - 63%，在轻度 AA 患者中成功率更高。例如，一项针对 34 名成人 AA 患者的随机、双盲、半头皮安慰剂对照试验显示，使用 0.05% 丙酸氯倍他索泡沫治疗 12 周后，89% 的治疗部位毛发再生情况优于安慰剂组；但也有研究表明，0.05% 丙酸氯倍他索乳膏与 1% 吡美莫司乳膏、安慰剂相比，毛发恢复率无显著差异。
2. IL 皮质类固醇疗效：目前 IL 类固醇的临床试验主要以曲安奈德为主要药物。研究显示，IL 曲安奈德能显著改善毛发再生、密度和直径。如一项针对成人和儿童轻度 AA 的随机、对照、双盲研究表明，联合使用 IL 曲安奈德（10mg/mL，每 4 周一次）和外用倍他米松二丙酸酯洗剂（0.05%，每晚一次），12 周后 62% 的患者毛发再生超过 75%，12 周随访期后这一比例达到 87%，显著高于单纯使用外用类固醇的患者。

安全性和不良反应

1. 外用皮质类固醇安全性：外用类固醇一般安全性良好，耐受性较高。但使用更高 potency 的配方、更大剂量、封闭使用或长期使用会增加副作用风险。常见副作用包括短暂烧灼感、皮肤萎缩、色素沉着丧失和毛囊炎等，通常在停止治疗后可缓解。严重的全身吸收相关不良反应虽罕见，但可能包括下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴紊乱、胰岛素抵抗、中性粒细胞增多、高血压、骨质疏松、骨坏死、库欣综合征特征以及儿童生长缓慢等。在本文评估的临床试验中，未报告有全身副作用，但有研究发现部分患者尿皮质醇水平异常，不过可能受先前全身皮质类固醇治疗的影响。
2. IL 皮质类固醇安全性：IL 类固醇通常耐受性良好，副作用较少，这得益于其局部给药和有限的全身吸收。常见副作用有注射部位疼痛或出血、皮肤萎缩、凹陷、色素沉着异常、毛囊炎和毛细血管扩张等。治疗眉毛脱发时，使用 IL 类固醇可能增加眼压和白内障的风险。通过降低药物浓度、减少注射体积、避免在同一部位重复注射、延长治疗间隔、使用更小规格的针头或无针注射器，以及在治疗前使用外用麻醉剂等方法，可以减少常见副作用的发生。虽然全身吸收较少，但在极少数情况下，治疗仍可能影响下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴。有研究发现，接受长期 IL 类固醇治疗的 AA 患者中，部分存在潜在骨质疏松风险，但在本文评估的 IL 皮质类固醇临床试验中，未观察到全身副作用，仅 1 例患者出现晨间皮质醇水平短暂下降，且可自行恢复。

结论和临床应用

局部皮质类固醇是 AA 最广泛使用的治疗方法。超强效外用类固醇推荐用于不能耐受注射的儿童和成人头皮 AA 患者，但相关数据有限，不同试验结果存在差异，且缺乏标准化的疗效评估指标，影响了对不同治疗方案疗效的比较。外用皮质类固醇在基线 AA 程度较轻的患者中疗效更好，更适用于轻度 AA 的治疗。IL 类固醇推荐用于能耐受注射的成人和年龄较大儿童的轻度至中度 AA 患者，对重度 AA 成人患者可根据具体情况考虑使用。它比外用类固醇疗效更佳，但注射疼痛限制了其使用。目前 IL 类固醇的研究也存在不足，需要更多数据来评估不同浓度、治疗间隔、治疗持续时间和临床反应模式下的疗效。尽管局部皮质类固醇在 AA 治疗中应用广泛，但支持其疗效的数据有限且存在差异，受 AA 自发缓解率高、研究设计异质性和缺乏标准化结局指标等因素影响，难以得出明确结论。未来需要更多随机、安慰剂对照的临床试验数据，评估最佳治疗方案和长期安全性，预测理想的治疗候选者，并探索与全身药物联合治疗的效果，以优化局部皮质类固醇在 AA 治疗中的应用 。