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膝骨关节炎（KOA）在全球范围影响广泛，埃及因人口老龄化等因素，其负担日益加重。研究人员制定埃及 KOA 诊疗临床实践指南，整合全球经验与本地资源。该指南为诊疗提供全面框架，有助于规范管理、改善患者预后。
在全球范围内，膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）就像一个 “隐形的健康杀手”，悄无声息地影响着无数人的生活。它以关节疼痛和僵硬为典型症状，是关节炎中最为常见的一种。据统计，全球约有 500 million 人受其困扰，在 2010 - 2019 年间，其患病率更是增长了 28% 。在埃及，随着人口老龄化进程的加快、肥胖率的不断攀升以及人们生活方式的改变，KOA 的负担也在持续加重。想象一下，那些深受 KOA 折磨的患者，日常活动受到极大限制，生活质量严重下降，这不仅给患者自身带来了身心痛苦，也给埃及的医疗保健系统带来了沉重的压力。
在此背景下，为了给埃及的医疗工作者提供更具针对性、更实用的 KOA 诊疗指导，来自埃及多个大学医院和医疗机构的研究人员展开了一项重要研究。他们制定了埃及膝骨关节炎诊断和管理的临床实践指南。这一指南的诞生意义非凡，它就像是为医疗工作者在 KOA 诊疗过程中点亮的一盏明灯，有助于规范 KOA 的管理流程，促进早期检测，从而改善不同医疗环境下患者的治疗效果，为减轻埃及 KOA 的疾病负担提供了有力支持。该研究成果发表在《Egyptian Rheumatology and Rehabilitation》杂志上。
研究人员采用了多步骤的研究方法来制定这份指南。首先，他们进行了全面的科学文献回顾，广泛收集了截至 2024 年 1 月的相关研究成果，为指南的制定提供了坚实的理论基础。接着，运用德尔菲技术（Delphi technique），邀请了 21 位 KOA 领域的专家组成专家委员会，其中包括 15 位风湿病学家、5 位骨科外科医生和 1 位疼痛治疗专家。这些专家代表了 10 所埃及大学医院和医疗机构，他们凭借丰富的专业知识和临床经验，对 KOA 的诊断、非药物干预和药物治疗等各个方面进行深入讨论和评估。经过四轮的德尔菲练习，最终达成了基于共识的治疗建议。
研究结果
- 诊断方面
- KOA 的诊断主要依据临床特征（如年龄≥35 岁、运动相关膝关节疼痛、摩擦音、静止时僵硬和活动范围受限）和放射学特征（骨赘和关节间隙狭窄） 。美国风湿病学会（ACR）的 KOA 标准可辅助临床诊断和临床研究的患者招募，但使用时需谨慎 。
- 若在 35 岁以下患者中诊断出 KOA，应排查慢性炎症性关节炎或旧创伤性损伤等继发原因 。同时，KOA 可能与痛风、CPPD（焦磷酸钙沉积病）和类风湿关节炎等炎症性关节炎并存，出现非典型表现或意外加重时，需排除相关炎症性关节炎 。
- 对于年龄 > 50 岁，有运动相关膝关节疼痛、短暂晨僵、功能受限及典型检查结果的患者，可不进行放射学检查即可作出 KOA 诊断 。而在非典型表现或需要鉴别诊断时，则需借助影像学检查，如推荐在进行膝关节 X 射线检查时采用负重髌股关节位（侧位和前后位） 。确定 KOA 的严重程度对临床管理意义重大，Kellgren - Lawrence（K&L）分级系统是目前应用最广泛的 KOA 放射学分级标准 。此外，评估 KOA 患者时应包括风险因素（如体重负荷、炎症、代谢等）和炎症特征（临床和超声检查评估），超声检查可可靠评估 KOA 严重程度，若具备条件，超声在 KOA 随访中具有优势，而 MRI 则适用于有创伤史或其他危险信号的患者 。
- 非药物治疗方面
- KOA 的治疗目标是减轻膝关节疼痛、改善关节功能并延缓退行性变化的进展 。患者教育至关重要，应告知患者疾病的慢性性质、不可逆的退行性变化、减肥和运动的重要性以及日常生活活动的有益调整 。实施共同决策（SDM）有助于提高 KOA 患者的护理质量 。
- 对于超重或肥胖的 KOA 患者，强烈推荐减肥 。运动和活动训练，包括有监督和无监督的陆地或水上运动，都有助于维持膝关节功能和活动范围、增强肌肉力量和减轻疼痛，步行是一种简单有效的运动方式，神经肌肉训练也可改善患者功能和步行速度 。手动疗法和按摩、治疗性超声、激光治疗、针灸、经皮神经电刺激（TENS）、脉冲电磁场疗法（PEMF）和体外冲击波疗法（ESWT）等在缓解 KOA 症状方面可能有一定作用，但部分疗法需要进一步研究以明确其最佳治疗方案 。
- 考虑到埃及多数人口为穆斯林，指南还特别针对穆斯林患者的祈祷问题给出建议 。由于祈祷动作（如蹲下、坐地、全膝屈曲和跪地）可能会给 KOA 患者带来疼痛，建议晚期 KOA 或发作期患者祈祷时使用椅子；轻度 KOA 患者可避免蹲下和全膝屈曲动作；使用有缓冲的地毯表面，必要时使用缓冲护膝；站立和跪地时用手支撑膝盖 。
- 药物治疗方面
- 对乙酰氨基酚（paracetamol/acetaminophen）因其良好的疗效、安全性和成本效益比，被推荐为 OA 症状治疗的一线药物，但长期使用需定期监测肝毒性 。局部非甾体抗炎药（NSAIDs）和辣椒素是早期治疗 KOA 症状的选择，因其安全性较好，可优先于口服 NSAIDs 使用，其中双氯芬酸和酮洛芬是研究较多、效果较好的局部 NSAIDs 。局部应用氨基葡萄糖和硫酸软骨素缓解 KOA 疼痛的证据有限，仅为有条件推荐 。
- 口服 NSAIDs 用于 KOA 症状管理，出现积液或其他发作特征时，可作为一线治疗药物 。选择 NSAIDs 时需考虑患者年龄、心血管、胃肠道和肾脏安全性 。度洛西汀（Duloxetine）可作为对乙酰氨基酚或 NSAIDs 治疗无效的 KOA 患者的二线治疗药物，但使用时需考虑其胃肠道不良反应风险 。曲马多（Tramadol）仅在患者对 NSAIDs 有禁忌、其他疗法无效或无手术选择时，有条件推荐使用 。非曲马多类阿片类药物不推荐用于 KOA 患者 。甲氨蝶呤（Methotrexate）和秋水仙碱（Colchicine）除合并 CPPD 外，不推荐用于 KOA 患者 。维生素 D、钙和双膦酸盐（Bisphosphonates）除合并骨质疏松 / 骨质减少外，不推荐用于 KOA 患者 。
- 症状性慢作用药物（SYSADOA，如硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因、胶原蛋白补充剂和透明质酸）可改善 OA 症状并减少 NSAIDs 的使用，但在 KOA 中的疗效证据有限，因其安全性较高，故有条件推荐 。关节内注射皮质类固醇可在 2 - 24 周内改善 KOA 症状 。关节内注射透明质酸（粘弹补充疗法）虽能减轻 KOA 疼痛，但增加了严重不良事件风险，不推荐广泛使用，仅适用于对 NSAIDs、度洛西汀和关节内皮质类固醇治疗无效且无手术选择的患者 。关节内注射富血小板血浆（PRP）有缓解疼痛和改善功能的潜力，但需更多高质量研究 。超声或荧光透视引导下的膝状神经阻滞（GNB）和射频消融（RF）可用于对 NSAIDs、度洛西汀和关节内皮质类固醇注射无效的 KOA 患者，但需进一步研究确定最佳干预方法 。关节灌洗（关节镜下和非关节镜下）和关节镜下清创术不推荐常规用于 KOA 患者，仅在患者有大量积液且对其他治疗无效且无手术选择时，可考虑关节灌洗并联合关节内皮质类固醇注射 。关节内注射肉毒杆菌毒素、 prolotherapy 和干细胞注射因缺乏高质量随机对照研究，不推荐用于 KOA 患者 。
- 手术治疗方面
对于终末期退行性膝关节疾病（4 级 KOA）、持续严重每日疼痛（超过 3 - 6 个月）、因 KOA 导致日常生活活动显著持续减少且所有保守治疗（包括局部皮质类固醇注射）均失败的患者，推荐进行手术治疗（全膝关节置换术和非全膝关节置换术） 。
研究结论和讨论
这份指南是埃及首次针对 KOA 管理制定的指南，涵盖了诊断、非药物治疗、药物治疗和手术治疗等多个方面，为 KOA 的管理提供了全面的框架 。它整合了全球循证实践与当地专业知识和资源，具有很强的实用性和针对性 。同时，指南也存在一定局限性，如可能存在专家意见的偏倚，且在指南制定过程中缺乏患者的参与 。尽管如此，该指南仍为埃及及其他地区的医疗工作者提供了重要的参考，有助于推动 KOA 诊疗的规范化，改善患者的预后，在 KOA 的管理中发挥着重要作用，为未来的研究和临床实践指明了方向。
