探秘心梗未血运重建患者抗血小板治疗：现状、差异与突破之路

在心肌梗死（MI）治疗中，部分患者未进行血运重建，其抗血小板治疗策略缺乏有效指导。研究人员开展 “JUPITER” 研究，发现此类患者出院后抗血小板治疗方案多样，不同病因治疗策略有差异。这为后续研究和临床优化治疗提供方向。

　　在心血管疾病的治疗领域，心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）一直是备受关注的难题。当心脏的冠状动脉突然堵塞，心肌因缺血而受损，MI 就发生了。目前，对于 MI 患者，血运重建（如经皮冠状动脉介入治疗 PCI 或冠状动脉旁路移植术 CABG）是常见的治疗手段，术后会采用双抗血小板治疗（Dual Antiplatelet Therapy，DAPT，阿司匹林 + P2Y₁₂抑制剂）来预防血栓形成，降低再次发生缺血事件的风险。然而，这种治疗并非适用于所有患者，仍有相当一部分患者由于各种原因未能接受血运重建。

这部分未血运重建的 MI 患者处境较为尴尬。一方面，他们面临着心血管疾病复发的风险，却没有明确的临床指南来指导抗血小板治疗；另一方面，现有的抗血小板治疗方案大多是基于血运重建患者的研究制定的，直接套用到未血运重建患者身上并不一定合适。在日常临床实践中，医生们对于该给这些患者使用何种抗血小板药物、使用多久，往往存在很大的困惑，治疗方案差异很大。这种不确定性不仅影响患者的治疗效果，还可能增加患者的死亡风险。因此，探寻这一特殊群体的最佳抗血小板治疗策略迫在眉睫。

为了解决这一难题，来自蒙特利尔心脏研究所（Montreal Heart Institute）的研究人员开展了一项名为 “adJUstment of antiplatelet therapy in PatIents with myocardial infarcTion treated without rEvasculaRization”（JUPITER）的研究。该研究成果发表在《CJC Open》杂志上，为该领域的研究带来了新的曙光。

研究人员采用了单中心回顾性队列研究的方法。他们从蒙特利尔心脏研究所筛选了 2020 年 7 月 31 日至 2023 年 7 月 31 日期间住院的 MI 患者。纳入标准为年龄 18 岁及以上、因 MI 住院且出院时未接受血运重建的患者。通过电子病历回顾，收集患者的基线数据，包括人口统计学信息、病史、抗血小板治疗处方、冠状动脉解剖结构以及未进行血运重建的原因等。同时，随访患者 12 个月，记录主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE，包括全因死亡、再次心肌梗死或冠状动脉血运重建）和 3 型或 5 型 BARC 出血等临床结局。

研究结果显示，在总共纳入的 365 例患者中，女性占 42.7%，中位年龄为 71.4 岁。未进行血运重建的原因各不相同，其中 MINOCA（myocardial infarction with non - obstructive coronary arteries，无阻塞性冠状动脉疾病的心肌梗死）占 38%，未进行冠状动脉造影的占 32%，严重疾病不适合血运重建的占 20%，小分支疾病占 6%，自发性冠状动脉夹层（Spontaneous Coronary Artery Dissection，SCAD）占 4%。

出院时，患者的抗血小板治疗策略差异显著。41.9% 的患者接受了 DAPT，其中最常见的方案是氯吡格雷 / 阿司匹林（34.0%）；38.4% 的患者接受了单抗血小板治疗，阿司匹林单药治疗最为常见（25.8%）；还有 19.7% 的患者未接受抗血小板药物治疗，这些患者中大部分（55.6%）正在接受慢性口服抗凝（Oral Anticoagulation，OAC）治疗。进一步分析发现，抗血小板治疗方案的选择与患者未进行血运重建的病因密切相关。例如，MINOCA 患者中，阿司匹林单药治疗（31.7%）和未接受抗血小板治疗（26.6%）较为常见；而 SCAD 患者主要接受氯吡格雷 / 阿司匹林 DAPT（50.0%）和阿司匹林单药治疗（37.5%）。

在随访过程中，对 279 例有至少 1 年随访数据的患者进行分析，发现 58 例（20.7%）在 12 个月内发生了 MACE。在排除处方时间少于 12 个月的患者后，比较氯吡格雷 / 阿司匹林 DAPT 和阿司匹林单药治疗两组，发现两者 MACE 发生率并无显著差异（调整后的 HR：1.002；95% CI：0.496 - 2.021；p = 0.996）。此外，在 1 年随访期内，共发生 5 例 BARC - 3 出血事件，未观察到 BARC - 5（致命性出血）事件。

该研究意义重大。一方面，它揭示了未血运重建 MI 患者抗血小板治疗临床实践中的显著差异，让人们清晰地认识到当前临床指南在这一领域存在的不足，为后续制定更有针对性的指南提供了重要依据。另一方面，研究发现不同病因的患者对抗血小板治疗的选择存在差异，提示临床医生应根据患者的具体病因制定个性化的治疗方案。这一研究成果为心血管疾病治疗领域开辟了新的研究方向，有助于推动针对未血运重建 MI 患者的精准治疗。

在研究方法上，研究人员主要采用了回顾性队列研究法。从蒙特利尔心脏研究所特定时间段内的住院患者中筛选符合条件的样本，形成研究队列。通过对电子病历的详细回顾收集数据，运用统计学方法，如卡方检验分析分类变量、ANOVA 检验分析连续变量，利用 Cox 比例风险模型评估抗血小板策略与临床结局的关系，从而得出具有统计学意义的结论。

研究结论与讨论部分再次强调了研究结果的重要性。目前针对未血运重建 MI 患者的抗血小板治疗缺乏统一标准，临床实践差异大，反映出临床在这方面的不确定性。不同病因的患者具有不同的临床特征和风险因素，需要个性化的治疗方案。虽然当前研究存在样本量小、单中心研究存在局限性、无法评估长期治疗依从性等问题，但为后续研究指明了方向。未来需要开展更多大规模、多中心的随机对照试验，进一步探索最佳抗血小板治疗策略，以改善未血运重建 MI 患者的临床结局，提高心血管疾病的整体治疗水平。