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小乳腺癌治疗决策中，术前评估与术后病理存在差异影响治疗。研究人员开展 “Prognostic ability of the indication for adjuvant systemic therapy based on preoperative biopsy and the surgical excision specimen in cases of small breast tumors (CONSCIENCE)” 研究，发现二者评估有差异，影响辅助治疗决策，为优化治疗提供依据。
在乳腺癌的防治领域，它就像一座难以攻克的 “堡垒”，严重威胁着女性的健康。在荷兰，每年新增乳腺癌病例达 16,000 例，得益于全国性的筛查项目，约 50% 的患者肿瘤小于 20mm ，且多数患者就诊时无淋巴结转移，早期乳腺癌患者的 5 年生存率较高，可达 98%-99%。
随着医疗技术的发展与对疾病认知的深入，对于 cT1N0 期、管腔型（luminal type）乳腺癌患者，局部治疗的降阶梯策略逐渐兴起，如采用侵入性较小的腋窝手术、在保乳治疗中省略放疗，还有经皮热消融或真空辅助切除术等微创技术也有望取代原发性肿瘤手术。然而，这些非手术局部治疗技术带来了新的问题，由于缺少手术切除标本进行病理检查，无法准确获取肿瘤大小和恶性程度分级等关键信息，而这些信息对于决定是否进行辅助全身治疗至关重要。此前的研究表明，穿刺活检（CNB）获取的肿瘤特征与手术切除标本的一致性仅 71%，且低估情况更为常见；术前影像学检查评估的肿瘤大小与切除标本的测量结果一致性也有限，超声易低估肿瘤大小，术前 MRI 虽相对准确，但仍有 12% 的小乳腺癌会被低估，且高估情况也较常出现 。由此可见，准确评估小乳腺癌（≤20mm）患者因肿瘤分级和大小评估不准确导致的过度或治疗不足风险，成为亟待解决的问题，这也促使了此次研究的开展。
来自 Franciscus Gasthuis & Vlietland 医院（位于鹿特丹）的研究人员开展了一项名为 “Prognostic ability of the indication for adjuvant systemic therapy based on preoperative biopsy and the surgical excision specimen in cases of small breast tumors (CONSCIENCE)” 的回顾性队列研究。该研究旨在评估小的管腔型乳腺癌患者术前临床评估与术后病理评估在肿瘤大小和分级方面的一致性，并探究肿瘤大小、分级和淋巴结受累情况评估不准确对辅助全身化疗和内分泌治疗建议的综合临床影响。研究结果表明，术前和术后对肿瘤分级的评估一致性为 81%，超声评估肿瘤大小的一致性为 75%，肿瘤大小被超声低估的情况比高估更为常见（17% vs 8%）；12% 的临床淋巴结阴性（cN0）患者前哨淋巴结（SLN）存在转移；术前辅助化疗评估与术后建议的一致性为 93%，辅助内分泌治疗的一致性为 75%；术前低估化疗和内分泌治疗指征的患者分别占 7% 和 18%，前哨淋巴结阳性在一半这类患者中导致了全身治疗指征的低估。这一研究为小乳腺癌的治疗决策提供了重要依据，有助于优化治疗方案，提高治疗效果。该研究成果发表在《Clinical Breast Cancer》杂志上。
研究人员开展此项研究时，采用了多种关键技术方法。首先，选取 2020 年 1 月至 2023 年 7 月在 Franciscus Gasthuis & Vlietland 医院乳腺诊所接受治疗的临床 I 期（超声显示肿瘤≤20mm、cN0）、雌激素受体（ER）阳性、人表皮生长因子受体 2（HER2）阴性乳腺癌患者作为样本队列。对所有患者进行术前评估，常规开展乳腺和腋窝的钼靶、超声检查，超声引导下对原发性肿瘤进行穿刺活检（CNB），并对可疑淋巴结进行细胞学穿刺；在肿瘤超声成像不佳或超声与钼靶检查的肿瘤大小存在差异时进行 MRI 扫描。术后对切除标本进行病理评估，测量肿瘤最大直径，重新评估肿瘤分级，并对前哨淋巴结进行多层苏木精 - 伊红染色和细胞角蛋白免疫组化检查。通过这些方法获取数据，进行统计分析。
下面来详细看看研究结果：
- 基线特征：研究期间，1262 例患者接受乳腺癌手术，其中 292 例符合纳入标准。患者中位年龄 63 岁，中位肿瘤大小 11mm（基于术前超声，97% 的患者进行了此项检查）。部分患者因超声成像问题进行 MRI 扫描，在 78 例（27%）接受 MRI 扫描的患者中，中位肿瘤大小 13mm。术前穿刺活检显示，多数肿瘤为 2 级（57%）。74% 的患者接受保乳手术，其余接受乳房切除术，所有患者均进行了前哨淋巴结活检。
- 肿瘤分级评估比较：在 99% 的病例（n=290）中，对穿刺活检和手术切除标本均进行了 Bloom and Richardson 肿瘤分级。术前活检显示 41%、57% 和 1% 的患者分别为 1 级、2 级或 3 级肿瘤；术后切除标本检查显示 1% 为原位癌，40%、53% 和 4% 为 1 级、2 级或 3 级肿瘤。穿刺活检与切除标本病理分级的总体一致性为 79%，高估情况占 9%，低估情况占 12%。1 级肿瘤的一致性为 82%，2 级肿瘤中 86% 术后仍为 2 级，但有 6% 被术前活检低估。
- 肿瘤大小评估比较：97% 的病例（n=284）通过超声确定肿瘤大小，超声测量的肿瘤平均大小比切除标本小 0.51mm。超声与病理检查的肿瘤直径分类总体一致性为 75%，超声低估肿瘤大小的情况占 17%，高估占 8%。在术前超声分类为小于 10mm 的肿瘤患者中，30% 术后病理检查显示肿瘤大于 10mm。78 例进行术前 MRI 的患者中，MRI 测量的肿瘤平均大小比最终病理大 0.8mm，MRI 与病理检查的肿瘤大小分类总体一致性为 73%，低估占 9%，高估占 19%。
- cN0 患者的前哨淋巴结转移情况及辅助治疗建议比较：所有患者术前临床检查和腋窝超声均分类为 cN0，但 12%（n=37）的患者前哨淋巴结存在转移。术前辅助化疗评估与术后建议的一致性为 93%，多数差异（19/20）是术前低估了化疗指征，前哨淋巴结肿瘤阳性是调整术后化疗建议的最常见原因。辅助内分泌治疗方面，术后建议与术前预期的一致性较低（75%），低估（18%）比高估（7%）更常见，原发肿瘤大小和前哨淋巴结转移对内分泌治疗指征低估的影响相同。
研究结论和讨论部分指出，这是首次针对可能适合微创非手术治疗的小的管腔型乳腺癌患者，比较术前和术后肿瘤分级和大小评估的研究。研究发现，约五分之一的患者术前和术后评估存在差异，这些差异会在小部分患者中改变辅助治疗的决策。与以往研究相比，该研究中肿瘤分级评估的一致性较高，可能是因为肿瘤较小，减少了因肿瘤异质性导致样本不具代表性的风险；肿瘤大小评估的一致性也高于其他研究，可能与样本量较大有关。在临床意义方面，前哨淋巴结转移对调整辅助治疗建议的影响大于肿瘤分级和大小的差异。因此，对于适合微创治疗的患者，进行前哨淋巴结活检很重要；为减少低估情况，可考虑对这类患者进行 MRI 扫描。虽然采取措施可降低评估全身治疗指征错误的风险，但无法完全消除。在权衡辅助治疗的益处与风险时，需要综合考虑患者生活质量、美观和成本等因素，与患者共同做出明智的决策。该研究样本量大，且有专业的乳腺放射科医生和病理学家参与，为研究结果的可靠性提供了保障，为小乳腺癌的临床治疗提供了极具价值的参考，推动了乳腺癌治疗领域的发展。
