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这篇综述聚焦成人急性淋巴细胞白血病（ALL）移植。探讨了异基因造血细胞移植（allo-HCT）在 ALL 治疗中的角色转变，涵盖新疗法对移植决策的影响、不同亚型 ALL 的治疗现状及挑战，还有 MRD 监测等，为临床治疗提供参考。
成人急性淋巴细胞白血病移植的现状与挑战
急性淋巴细胞白血病（ALL）的治疗格局正快速变化，新疗法不断冲击传统治疗模式。异基因造血细胞移植（allo-HCT）对许多高危患者依旧至关重要，但可测量残留病（MRD）监测技术的进步以及免疫疗法在早期治疗中的广泛应用，重塑了移植决策。同时，供体来源、预处理方案和移植后护理的改进，扩大了移植机会并提高了患者生存率，不过复发和毒性问题仍然是重大挑战。
不同亚型 ALL 的治疗与 allo-HCT 的作用
在 ALL 的众多亚型中，不同类型有着不同的治疗难点和对 allo-HCT 的需求差异。
- BCR::ABL1 样 ALL：这是 Ph 阴性 B-ALL 的高危亚型，对传统多药化疗反应不佳。虽然移植似乎能改善生存结局，但该亚型基因改变高度异质，诊断方法尚无共识，风险分层和移植决策复杂。目前虽无获批的靶向疗法，但多项研究正在评估 JAK 和 ABL 定向的酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）联合化疗的效果。在更有效的一线疗法或精确风险分层方法出现前，allo-HCT 仍是成年患者的标准推荐 。
- KMT2A 重排 ALL：KMT2A 重排是 ALL 的不良预后指标，约占成人病例的 5 - 10%。其白血病的基因多样性大，给研究带来困难。多项研究表明 allo-HCT 对改善这类患者的预后有潜在作用，但目前还没有跨年龄组和治疗方案的标准化风险评估，对于符合条件的处于首次完全缓解（CR1）的患者，allo-HCT 仍是一个考虑选项。
- Ph 阳性 ALL：曾经 Ph 阳性 ALL 被视为 B-ALL 的高危亚型，在 TKI 出现前，allo-HCT 是标准治疗。随着 TKIs 的应用，研究发现对于早期获得深度缓解的患者，移植可安全推迟。一些低强度或无化疗方案联合免疫疗法也取得了高深度缓解率。目前，allo-HCT 主要用于早期反应不佳或具有高危特征的患者，如复杂核型或 IKZFplus 突变 。MRD 评估在 Ph 阳性 ALL 的预后判断和移植决策中起着关键作用，不同检测方法各有优劣 。
- 早期 T 细胞前体 ALL：早期 T 细胞前体（ETP）ALL 是 T-ALL 的化疗耐药亚型。儿科和年轻人群的数据显示，allo-HCT 可能抵消其治疗耐药性，但成人患者相关前瞻性证据较少。鉴于非移植疗法效果不佳且挽救方案疗效有限，对于处于 CR1 的成人 ETP-ALL 患者，应考虑 allo-HCT。
MRD 监测与移植决策
MRD 是 ALL 复发的有力预测指标，常超越传统临床和遗传风险因素，影响 allo-HCT 决策 。对于 MRD 反应不佳的患者，allo-HCT 有生存优势，但移植前 MRD 阳性预示着移植后更高的复发风险 。目前，对于未达到 MRD 阴性的患者，是直接进行移植还是优先清除 MRD 尚不明确。对于标准风险患者的低水平 MRD，是否立即进行 allo-HCT 也不确定。而对于一线治疗后仍 MRD 阳性的患者，应考虑 allo-HCT 。
CAR-T 细胞疗法与 allo-HCT 的联合应用
CD-19 CAR-T 细胞疗法可有效诱导复发 / 难治性 B-ALL 患者深度缓解，但多数患者最终会复发 。因此，CAR-T 细胞治疗后巩固性 allo-HCT 的作用备受关注。目前虽无前瞻性随机研究直接评估，但不同研究结果显示，巩固性 allo-HCT 可能与更持久的缓解相关 。识别 CAR-T 治疗后高复发风险患者对制定移植决策至关重要，MRD 尤其是 NGS-MRD 是检测复发的首选生物标志物 。
预处理方案中 TBI 的作用
随着 ALL 一线和挽救治疗的改善，在 allo-HCT 前能使患者获得深度缓解，现代时期最佳的预处理方案和强度仍不明确。基于全身照射（TBI）的清髓性方案长期以来受青睐，因其能靶向中枢神经系统和睾丸等化疗难以渗透的庇护所部位，降低 ALL 复发风险。在儿科患者中，一项 3 期随机试验表明该方案可降低复发率并改善总生存期（OS） 。
总结
allo-HCT 在 ALL 患者治疗中的作用正迅速变化，受基因亚型分析、MRD 检测技术和新型免疫疗法发展的影响。未来的目标是在确保移植安全可及的同时，尽量减少对 allo-HCT 的需求。持续的研究对于在不断变化的适应症和患者群体中优化移植结果至关重要。
