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本文聚焦介入支气管镜领域，介绍其在多种呼吸疾病诊疗中的应用。在肺癌诊断上，导航支气管镜和机器人辅助支气管镜提供微创采样方法；还可治疗恶性中央气道梗阻、肺气肿等疾病。未来，该技术将有更多创新疗法，极具发展潜力。
引言
自 1876 年起，支气管镜就成为呼吸科医生用于观察和处理中央及大气道疾病的工具。随着技术进步，介入支气管镜这一新兴领域为外周肺结节和实质异常的诊断，以及多种呼吸疾病的微创治疗提供了平台。本文旨在介绍 2025 年介入支气管镜医生所使用的诊断和治疗工具。
肺癌
肺癌是全球癌症相关死亡的主要原因，且常被诊断于晚期。英国的靶向肺部健康检查计划预计 2029 年全面推行，目前已通过筛查高危人群检测出超 6000 例肺癌，闻名全球。因此，除偶然发现的结节外，定向筛查项目也检测出越来越多的小而外周的肺结节。导航支气管镜为这些外周病变的采样提供了微创方法。
导航支气管镜和机器人辅助支气管镜
CT 引导下经皮穿刺活检仍是外周肺病变采样的金标准，诊断率达 92.1% ，但该操作有 20.5% 的气胸风险和 2.8% 的严重出血风险。使用电磁引导，结合荧光透视、锥形束计算机断层扫描（CBCT）和径向支气管内超声（rEBUS）的导航支气管镜，已成为外周肺病变采样的替代方法。当前的电磁系统包括 Illumisite 平台（美国美敦力公司）和 Archimedes 系统（美国 Broncus Medical Inc. 公司）。该操作在全身麻醉下进行最佳，便于控制肺部环境和在吸气屏气时采样，但机械通气会导致一定程度的肺不张，抵消部分优势。NAVIGATE 研究观察到，中位结节大小为 20mm 的队列中，诊断率为 73%，需要住院或插入胸管的气胸发生率为 2.9% 。VERITAS 研究是一项随机对照研究，比较了 CT 引导下经胸穿刺活检和导航支气管镜，在预先确定可通过两种技术到达结节的患者队列中，显示出相似的诊断率，需要插入胸管的气胸风险为 0.8% 。最近引入的机器人辅助支气管镜，特别是结合 CBCT 和 rEBUS，为难以到达的小结节采样提供了可能。例如，美国 Intuitive Surgical Inc. 公司的 Ion 腔内平台，具有形状感应技术，在英国可使用。一项单中心研究中，其诊断准确率达 91.4%，平均病变大小为 22.6mm，中位大小为 19mm，气胸发生率为 1%（0.5% 需要插入胸管）。虽然 CT 引导下经皮穿刺活检仍是大多数医院外周肺病变采样的主要方法，但英国机器人辅助支气管镜的出现，提供了一种安全且准确的替代采样方式。
支气管内超声（EBUS）
EBUS 是使用在支气管镜远端集成凸面探头超声的设备，直接观察经支气管肺病变和纵隔内组织结构，尤其是可触及的淋巴结。EBUS 结合经支气管针吸活检（TBNA）虽不属于介入操作，但提供了一种微创获取纵隔和肺门区域组织的方法。在癌症诊断方面，研究表明其敏感性超 95%，特异性达 100%。该操作可在镇静下进行，或在导航支气管镜检查后，在同一全身麻醉下进行，以确认疾病分期，这可能成为新 TNM9 分期下肺癌诊断路径的重要环节。
EBUS - TBNA 是一种微创采样纵隔和肺门区域的方法，也可用于诊断其他疾病，如淋巴增生性疾病、结节病和感染。通过 EBUS 支气管镜进行冷冻活检等其他采样方法也存在，一项荟萃分析表明，在某些情况下，冷冻活检的诊断率为 92%，而 EBUS - TBNA 为 81%。
恶性中央气道梗阻
恶性中央气道梗阻可由支气管内肿块导致气道狭窄，或由肺部、纵隔肿块引起的外在气道压迫所致。患者在气管管腔直径小于 8mm 时可能才开始出现症状，管腔直径小于 5mm 时会在静息时出现呼吸困难。支气管内肿瘤梗阻可通过电灼或冷冻切除术缓解。电灼利用高频交流电产生热量切除肿瘤；冷冻切除术使用冷冻探头冷冻并去除支气管内组织，减轻气道梗阻。选择哪种方法取决于支气管镜医生的经验和可能存在的禁忌症。
由大气道肿瘤或外在压迫引起的气道梗阻，可通过放置气道支架来处理。传统上，这在硬质支气管镜下进行，或通过柔性支气管镜将导丝穿过狭窄部位，再将金属或硅胶支架置于导丝上。使用自膨胀镍钛合金支架进行支气管镜下支架置入术，显著简化了操作过程，这种支架有足够的机械强度克服气道梗阻，同时又足够灵活，能适应气道黏膜的轮廓。所有类型的气道支架都有常见风险，如因气道清除能力下降导致的感染和支架移位。支气管镜治疗恶性中央气道阻塞，通常能立即缓解晚期原发性或转移性疾病患者的症状。
肺气肿
反复吸入性损伤，尤其是长期接触香烟烟雾，会破坏肺实质细胞外基质，导致慢性阻塞性肺疾病（COPD），引发肺气肿、弹性回缩力下降和气体潴留。部分肺气肿和肺过度充气患者可从肺减容手术中获益。
尽管接受了最佳药物治疗仍有症状的患者，应在高级 COPD 多学科团队会议上进行评估和审查。经过资格评估后，符合肺气肿程度和分布、肺功能参数以及全身麻醉适用性等特定标准的患者，可接受干预治疗。
支气管镜下肺减容通常通过在靶叶段气道放置单向瓣膜来实现。最常见的两种装置是美国 Pulmonx Inc. 公司的 Zephyr 瓣膜和美国 Olympus 公司的 Spiration 瓣膜系统，它们旨在诱导肺叶萎陷，但需要不存在叶间侧支通气。NAVIGATE 和 LIBERATE 研究表明，这些方法可改善肺功能、呼吸困难评分、运动耐量和生活质量。
对于存在叶间侧支通气的患者，支气管镜治疗选择有限，应考虑手术肺减容。支气管热蒸汽消融（美国 Uptake Medical 公司）为上叶为主的肺气肿患者提供了一种靶向治疗节段性疾病的选择。目前，针对存在叶间侧支通气患者的其他替代方法正在临床试验中评估可行性和疗效。
间质性肺疾病
间质性肺疾病是涉及肺实质的一系列疾病的统称，其特征是间质和肺泡周围空间的炎症和 / 或纤维化。药物治疗方案取决于疾病亚型，因此精确诊断对医生至关重要。对于难以明确诊断的患者，与机械活检钳获取的样本相比，经支气管冷冻活检获取的肺实质样本更有利于组织学分析，因为机械活检钳样本更易出现挤压伪影。在全身麻醉和荧光透视引导下，将冷冻探头置于病变肺段，达到所需冷冻时间后，将冷冻探头和支气管镜通过气管插管整体取出。经支气管冷冻活检有 30% 的出血风险和 8% 的气胸风险，与手术活检相比，其死亡率和发病率更低，诊断率达 80.6%。
哮喘
哮喘的主要治疗方法仍是吸入支气管扩张剂、皮质类固醇、药物治疗，以及最近出现的生物治疗。然而，难治性哮喘对哮喘专家来说仍是挑战。支气管热成形术（美国 Boston Scientific 公司）是针对这些难治性患者的辅助治疗方法，通过支气管镜实施。该治疗分三次支气管镜操作进行，将 65 摄氏度的可控热能输送到直径 3 - 10mm 的气道。虽然其作用机制尚未完全明确，但多项随机对照临床试验表明，该方法可改善生活质量评分、哮喘控制情况，并降低发作率。
未来展望
随着创新疗法的不断涌现，介入支气管镜为多种呼吸疾病提供了令人期待的替代治疗方式。目前，慢性支气管炎患者有望从气道上皮重塑治疗中获益。美国 CSA Medical 公司的 Rejuvanair 技术，通过径向喷雾头导管将液氮应用于段支气管；美国 Galavanise 公司的 RheOx 系统，则通过可扩张篮状装置将脉冲电场输送到气道。频繁发作的患者可能从迷走神经去神经支配治疗中受益。美国 Nuvaira Inc. 公司的靶向肺去神经支配技术，以象限方式将射频消融应用于主支气管，其他相关方式仍处于早期测试阶段。原发性或转移性肺癌患者已可通过经胸途径接受微波消融治疗，目前多种能量模式的支气管镜介入方法，以及基于机器人平台的治疗正在研究中。
结论
传统上，支气管镜被视为观察和采样大气道病理过程的手段。随着技术进步和系统的临床研究，现代支气管镜已成为先进诊断和治疗的平台。鉴于医疗程序越来越追求微创化，且研究不断推进，支气管镜的治疗能力将持续拓展，未来介入支气管镜医生在呼吸疾病诊疗中的作用将愈发重要。
