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这篇综述聚焦妊娠期特异性皮肤病（PSD），详细介绍了孕期皮肤生理变化，重点阐述了特应性妊娠疹（AEP）、妊娠多形疹（PEP）等四种 PSD 的特征、诊断及治疗，还提及药物安全性，为住院医师提供了实用指导。
妊娠期皮肤的变化
妊娠会引发身体内激素、血管和免疫方面的改变，这些变化会显著影响皮肤和毛发。常见的皮肤变化包括色素沉着增加，比如黄褐斑和黑线，90% 的孕妇会出现这种情况，在有色人种皮肤中更明显，这是由雌激素、孕激素和促黑素细胞刺激素引起的。多数孕妇还会出现妊娠纹，表现为孕期后半段出现的萎缩性紫纹，其形成受腹部膨胀程度、激素变化和遗传等因素影响。
雌激素水平升高会让血管变化更明显，像蜘蛛痣和手掌红斑。由于静脉压力增加和激素导致的血管扩张，静脉曲张也会更突出、更频繁。孕期血管舒缩不稳定，可能出现皮肤阵发性潮红、苍白、紫癜和荨麻疹。产后 3 - 6 个月，很多女性会经历休止期脱发，这是因为较多头发进入脱落阶段。此外，指甲也可能出现色素沉着、白甲、角化过度和甲分离等变化。
评估疑似妊娠期特异性皮肤病的患者
多数妊娠期特异性皮肤病通过临床诊断，详细的病史采集非常关键。要询问患者的孕周、产次，以及个人和家族的妊娠期特异性皮肤病病史。个人和家族病史是妊娠多形疹（PEP）和妊娠类天疱疮（PG）的风险因素，之前患过 PG 是再次患病的重要风险因素。还要弄清楚皮疹的发作时间、持续时长和相关症状，同时了解患者已知的皮肤病、过敏史、自身免疫性疾病史和用药史，因为同时使用皮质类固醇可能掩盖新的皮肤症状，口服避孕药会使 10% 的 PG 患者复发。
体格检查要关注皮损的分布、形态和构型，别忘了检查黏膜表面、头皮和指甲。进一步的检查取决于鉴别诊断，住院医师可进行的检查包括对脓疱、水疱或糜烂处进行皮肤拭子检查，以及对水疱性皮肤病检测循环抗体的间接免疫荧光检查。有时还需要进行皮肤活检做组织学检查，这通常由当地皮肤科团队协调。当地产科团队也常需要参与对母婴的监测。
妊娠期需识别的重要病症
- 特应性妊娠疹（AEP）：AEP 是最常见的妊娠期特异性皮肤病，约占所有病例的 50%。它涵盖了孕期出现的湿疹样皮肤变化，包括原有湿疹加重或孕期新发的湿疹皮疹，通常发生在孕早期和中期，与个人或家族过敏史有关。症状主要是瘙痒，以及在面部、躯干和屈侧等特应性区域出现散在的丘疹和斑块。
诊断主要依据临床症状，但要注意 AEP 有细菌继发感染的风险，若出现红肿、瘙痒加重和脓疱疮样改变，可检查炎症指标并对渗出区域进行皮肤拭子细菌学检查，必要时使用抗生素。治疗以保守治疗为主，用外用润肤剂和中弱效外用皮质类固醇缓解症状。严重的 AEP 对一线治疗无反应时，可转诊至皮肤科，考虑使用系统皮质类固醇和窄谱中波紫外线（NB - UVB）光疗。
2. 妊娠多形疹（PEP）：PEP 也叫妊娠瘙痒性荨麻疹性丘疹和斑块（PUPPP），是一种炎症性疾病，发病率为 1/200。它通常发生在初产妇的孕晚期或产后不久，最初出现在腹部妊娠纹处，表现为剧烈瘙痒的荨麻疹样丘疹，周围有淡色晕，丘疹会融合成红色斑块，并扩散到臀部和大腿。与 PG 不同，PEP 通常不累及脐部、面部、手掌、足底和黏膜。
PEP 通过临床诊断，实验室检查一般正常，主要用于排除肝内胆汁淤积症（ICP）。用润肤剂、抗组胺药和中弱效外用皮质类固醇进行对症治疗，通常能控制瘙痒和皮疹严重程度。氯雷他定和西替利嗪在孕期相对安全，一般起始剂量为 10mg，每日一次。严重病例可能需要短期使用系统皮质类固醇。要让患者了解该病具有自限性，不会对母婴产生不良影响，症状通常在产后几天内缓解，以后怀孕也很少复发。
3. 妊娠类天疱疮（PG）：PG 是一种自身免疫性大疱性疾病，通常在孕晚期和产后出现，发病率为 1/50000，各种族女性都可能患病。典型症状是脐周出现荨麻疹样丘疹和斑块，之后发展为水疱和大而紧张的水疱，皮疹会在几天到几周内扩散到身体其他部位，如躯干、背部、臀部和手臂，但面部、头皮、手掌、足底和黏膜通常不受影响。在水疱出现前，PG 和 PEP 在临床上很难区分。
PG 的诊断依靠皮肤活检的直接免疫荧光检查，多数情况下可看到沿真皮 - 表皮交界处的线性 C3 沉积，间接免疫荧光检查可检测血清中循环的母体自身抗体，辅助诊断。治疗目的是控制瘙痒、防止水疱形成。在大疱前期，用润肤剂、抗组胺药和强效外用皮质类固醇控制症状；中重度病例需立即转诊至皮肤科，使用系统皮质类固醇治疗。患者分娩后常可自行缓解。PG 会增加早产和胎儿生长受限的风险，且与疾病严重程度相关，所以要转诊至产科加强胎儿监测，除非有其他指征，一般不需要剖宫产。PG 还可能通过胎盘传递相关因子，导致婴儿出现新生儿妊娠类天疱疮，新生儿水疱通常在约 3 个月时随着母体抗体清除而消退，一般无需随访。PG 在后续妊娠中容易复发，且发病可能更早、病情更严重，需要产科密切监测。
4. 妊娠脓疱型银屑病（PPP）：PPP 通常在孕晚期出现，分娩后迅速缓解，但后续妊娠可能复发，且发病更早、病情更严重。患者表现为对称的环形红斑，边缘有无菌脓疱，脓疱融合形成大的斑块，伴有结痂和脱屑，面部、手掌和足底一般不受累，但口腔黏膜可能受累，出现舌和颊黏膜糜烂。与其他妊娠期特异性皮肤病不同，PPP 还可能出现全身症状，如发热、乏力、腹泻、呕吐、关节痛、心动过速、谵妄甚至癫痫。
对 PPP 患者，要对脓疱进行细菌学、病毒学和真菌学拭子检查，结果通常为阴性，因为脓疱是无菌的。由于 PPP 会增加胎盘功能不全导致早产和死产的风险，所以要尽早转诊至产科进行胎儿监测。PPP 严重时会危及母婴生命，可能需要住院治疗。一线治疗药物是泼尼松，一般起始剂量为 30mg/kg。同时要进行支持治疗，如静脉补液、止痛和外用润肤剂。还应与皮肤科讨论皮质类固醇的治疗反应，考虑使用免疫抑制剂（如环孢素）、窄谱中波紫外线光疗和肿瘤坏死因子 - α 抑制剂（如英夫利昔单抗）。通常分娩后 PPP 症状会自行消退，可据此制定减药计划。
妊娠期肝内胆汁淤积症：孕期瘙痒的重要原因
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）影响 0.7% 的孕妇，通常在孕中期和晚期出现，表现为手掌和足底突然剧烈瘙痒，很快蔓延至全身。皮肤一般没有皮疹，但搔抓可能导致继发皮损。约 1% 的患者会出现黄疸，且通常较轻。如果患者有脂肪泻症状，应进行凝血功能检查，因为胆汁淤积可能导致凝血功能障碍，必要时需补充维生素 K。
检查时，除了搔抓痕迹，皮肤外观可能正常。住院医师应检查肝功能，尤其要检测血清胆汁酸浓度，因为这不是常规检查项目。血清胆汁酸浓度≥19μmol/L，结合其他症状可诊断 ICP；若其他肝功能指标异常但胆汁酸正常，则不支持 ICP 诊断。ICP 会增加早产、分娩期胎儿窘迫和死产的风险，所以必须转诊至产科进行胎儿监测和对孕妇进行咨询。熊去氧胆酸可降低晚期早产（34 - 37 周）的风险，但不能降低死产风险，与抗组胺药和润肤剂一起使用，可缓解部分症状。分娩后，孕妇的瘙痒症状会在几周内自行消失，但 ICP 在后续妊娠和使用口服避孕药时可能复发。
哪些药物在孕期使用是安全的？
妊娠期特异性皮肤病的治疗常需使用外用和系统药物，要考虑这些药物对孕妇和胎儿的安全性。在英国，约三分之一的孕妇在孕期至少使用过一种药物（不包括补充剂）。但目前关于孕期用药安全性的研究证据不足，这给开处方的住院医师带来挑战。关键是在有效治疗孕妇疾病的同时，尽量降低对胎儿的风险，遵循循证指南，如有疑问可咨询当地皮肤科和产科团队。
外用和系统皮质类固醇在孕期和哺乳期使用是安全的，初始用药应选择最小有效剂量，使用最短必要时间。氯雷他定和西替利嗪没有致畸性。润肤剂在孕期使用安全，每天至少使用两次，可减轻皮肤干燥和瘙痒，水性薄荷制剂也有助于缓解瘙痒。可咨询当地处方集和药剂师，选择最合适的润肤剂。
结论
本文介绍了孕期皮肤的生理变化、详细病史采集和体格检查的重要性，以及四种住院医师应能识别和处理的妊娠期特异性皮肤病。早期让当地皮肤科和产科团队参与提供建议和随访很重要，尤其是对于 PG、PPP 和 ICP 患者。同时强调了住院医师应进行的初步检查，以及可用于缓解症状的关键治疗方法。有效的沟通是管理妊娠期特异性皮肤病的关键，要向患者清楚说明病情和治疗方案，并尽早寻求多学科团队的支持。
要点总结
- 妊娠期特异性皮肤病包括 AEP、PEP、PG 和 PPP，多数情况下，症状在分娩后会缓解。
- 瘙痒是这四种 PSD 的常见症状，治疗一般采用支持疗法，包括使用抗组胺药、外用润肤剂和外用皮质类固醇。
- 很多孕妇担心药物安全性，向患者说明孕期某些药物的使用情况，有助于提高患者的依从性。
- BUMPS 网站（https://www.medicinesinpregnancy.org/）和英国皮肤科医师协会患者信息手册（https://www.bad.org.uk/patient-information-leaflets/）是有用的资源，提供了孕期用药的循证信息。
- 应尽早转诊至当地皮肤科和产科，寻求专业建议和指导。
