编辑推荐：
在乳腺癌放疗中，区域淋巴结勾画存在观察者间差异且剂量学影响不明。研究人员利用 FAST-Forward（FF）预试验放疗质量保证（QA）基准病例，量化差异并探究其与剂量学关系。结果显示存在差异，虽满足强制剂量约束，但未达最优目标，为规范勾画提供依据。
在乳腺癌治疗领域，放疗一直是重要的手段之一。过往，早期乳腺癌放疗对区域淋巴结的作用存在诸多争议。早期的一些研究中，部分试验显示区域放疗能显著降低复发率，尤其是远处复发，主要得益于降低了乳腺癌死亡率，且随着淋巴结受累程度增加，放疗的绝对获益更大；然而，也有早期试验表明，放疗会增加非乳腺癌死亡率，却对乳腺癌死亡率无明显影响，推测这可能与放疗技术的发展差异有关 。后来，像 AMAROS 和 OTOASOR 等试验发现，对于肿瘤阳性前哨淋巴结活检的患者，腋窝放疗（ART）和腋窝淋巴结清扫（ALND）效果相当，这意味着 ART 可作为手术的替代方案。
在这样的背景下，FAST-Forward（FF）试验开启了新的探索。FF 试验是一项 III 期、多中心、随机对照试验，旨在探究早期乳腺癌术后 1 周 5 次分割的辅助外照射放疗方案，是否不劣于标准的 3 周 15 次分割方案 。其中，腋窝淋巴结靶区勾画对于英国许多临床医生和治疗中心而言，是一个重大的实践变革，从传统的基于射野的放疗计划，转变为考虑腋窝淋巴结水平解剖边界和患者特定解剖结构的靶区勾画。但准确的靶区勾画至关重要，因为勾画不足或过度，可能导致靶区覆盖不足，或对危及器官（OARs）过度照射，进而影响临床治疗效果。而此前，虽然靶区勾画的观察者间变异已被认知，但在乳腺癌腋窝淋巴结放疗中的剂量学影响却鲜见报道。于是，为了解决这一问题，研究人员开展了相关研究。
此次研究由参与 FF 试验的研究人员进行（具体单位未明确），最终研究成果发表在《Clinical Oncology》杂志上。研究发现，在腋窝淋巴结临床靶区（LNCTVs）1 - 4 级的勾画中，存在明显的观察者间变异。所有参与质量保证（QA）提交的病例虽达到了强制的计划剂量约束，但并未全部达到 FF 试验的最优剂量目标。这一研究为英国制定清晰明确的放疗指南，以规范 LNCTV 勾画提供了有力依据。
研究人员开展此项研究，主要运用了以下关键技术方法：首先，在 FF 试验的淋巴结亚研究中，33 个参与的放疗中心都进行了全面的放疗质量保证（QA）计划，包括预试验和试验阶段的内容 。在预试验阶段，要求各中心的主要研究者（PIs）完成一个腋窝淋巴结临床靶区（LNCTVs）1 - 4 级勾画的 QA 基准病例。然后，利用多种符合指数（CIs），如不一致指数（DI）、地理遗漏指数（GMI）、杰卡德指数（JCI）、平均符合距离（MDC，包括欠勾画 MDCunder和过勾画 MDCover ），将这些勾画轮廓与专家定义的共识金标准（GS）体积进行一致性评估。最后，运用 Wilcoxon 符号秩检验，判断符合 GS 体积的计划和各个 PI 勾画体积的计划之间，在剂量学参数上是否存在统计学显著差异。
研究结果
- 靶区勾画的观察者间变异：在参与研究的 33 位主要研究者（PIs）中，有 29 位的 LNCTV 勾画轮廓用于一致性分析，4 位因数据提交不完整被排除。分析结果显示，提交的 LNCTV 体积中位数为 131.4 cc（四分位距 IQR：112.4 - 145.3），而金标准（GS）体积为 105.46 cc。从符合指数来看，DI 中位数为 0.37（IQR：0.31 - 0.40），GMI 中位数为 0.21（IQR：0.13 - 0.28），JCI 中位数为 0.53（IQR：0.49 - 0.56），MDCunder为 - 0.43（IQR： - 0.64 - - 0.32），MDCover为 0.46（IQR：0.43 - 0.53） 。这表明在 LNCTV 勾画中，不同研究者之间存在明显差异，且差异在外侧、头侧和尾侧最为明显。
- 剂量学计划分析：对 29 个计划进行剂量学分析后发现，所有计划都满足了试验方案中规定的强制计划剂量约束，但未达到靶区体积的最优目标 。同时，在与危及器官相关的 13 个剂量学参数中，有 7 个在符合各个 PI 勾画体积的计划和符合 GS 体积的计划之间，存在统计学显著差异。
研究结论与讨论
准确的靶区定义对放疗过程至关重要，不准确的勾画可能导致局部控制不佳和意外的毒性反应。此次研究全面量化了腋窝淋巴结 1 - 4 级勾画的观察者间变异，其结果与乳腺癌其他部位的相关报道一致 。通过放疗 QA 计划中的勾画基准病例审查过程，研究人员识别出了这些差异，并向研究者中心提供了个性化反馈。这一研究强调了放疗 QA 计划在为各中心提供支持和指导方面的核心作用，也为英国制定规范 LNCTV 勾画的放疗指南奠定了基础，对推动乳腺癌放疗的精准化发展具有重要意义。
