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这篇综述聚焦介入放射学中局部麻醉剂（LAs）的应用。详细介绍常用 LAs 的特性、适用场景及注射技术，阐述其并发症（如局部麻醉剂全身毒性 LAST、过敏反应）的管理方法，为介入放射科医生提供实用指导。
引言
在介入放射学（IR）中，麻醉剂至关重要，它能减轻患者疼痛，助力微创手术开展。IR 手术涵盖多种技术和病症，包括非血管手术（如活检、积液及脓肿引流）和血管手术（如栓塞、血管内支架置入）。随着新技术发展，了解麻醉剂应用及并发症管理对优化患者护理、降低风险意义重大。
IR 中常用的麻醉技术有全身麻醉和局部麻醉（LA），LA 因资源需求少、全身影响小、恢复时间短而更常用。不同麻醉剂因其化学特性适用于不同情况，如利多卡因（Lidocaine）因安全性高、起效快、作用时间适中而被广泛使用。
LA 通常皮下注射，但在一些涉及骨骼的手术中，需注射到骨膜，因其神经纤维密集。在栓塞手术中，外周神经阻滞和动脉内麻醉给药可减轻术后疼痛，但动脉内注射存在损伤动脉、引发心脏或中枢神经系统（CNS）毒性（即局部麻醉剂全身毒性 LAST）等风险。此外，LA 还可能引发过敏反应，如皮疹、血管性水肿和过敏休克。因此，管理这些并发症是 IR 患者安全的关键。
本文旨在为放射科医生详细介绍 LA 的应用、并发症及其管理。首先概述麻醉药理学，接着讨论常用 LAs 的特性、应用和注射技术，最后探讨麻醉并发症的治疗，为介入放射科医生提供策略、临床提示和操作规范。
麻醉药理学
一般药理学和化学
LAs 的主要作用机制是通过阻断电压门控钠通道抑制动作电位。LAs 有三个结构组件：芳香基团、酯或酰胺连接、作为质子受体的亲水性叔胺。其中，酯或酰胺连接决定了麻醉剂的类别。通过增加与芳香环、酰胺或叔胺相连的碳链数量等机制，可调整麻醉剂的功能，碳链越多，麻醉剂的效力、作用持续时间和脂溶性越高。脂溶性有助于麻醉剂扩散穿过髓鞘和神经膜，还能通过增加局部组织的摄取和向神经元的稳定释放来延长作用时间。此外，LA 与循环血浆蛋白的亲和力以及局部血管收缩也会延长作用时间。
酰胺和酯类麻醉剂的临床应用
酯类麻醉剂在血浆中代谢迅速，而酰胺类麻醉剂在肝脏代谢，代谢过程复杂，需经过羟化、羧化等步骤，由肝酶参与，代谢较慢。这可能导致血液中麻醉剂浓度持续升高，增加全身毒性风险，尤其是肝功能不全的患者。常用的酰胺类局部麻醉剂，如布比卡因（Bupivacaine），具有心脏毒性，由其引发的心脏骤停对传统复苏方法有抵抗性。CNS 也是 LAST 的主要受累部位，尤其是长效的布比卡因和罗哌卡因（Ropivacaine），CNS 症状通常先于心血管症状出现。
介入放射学中常用的局部麻醉剂
利多卡因（酰胺类）
利多卡因是最常用的 LA，因其效力强、起效快、作用时间适中、心脏毒性低且组织穿透性好，过敏反应也不常见。在多种手术中都有应用，如子宫动脉栓塞（UFE）后即刻经血管（子宫动脉）注射利多卡因（双侧 1% 利多卡因 10mL）可减轻术后 2 小时的疼痛；在肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）前动脉内注射利多卡因，能有效减轻术后疼痛；在血管造影中，2% 利多卡因可显著减轻造影剂注射引起的疼痛，且剂量足够低以防止 LAST；还用于一些小手术，如在插入中心静脉导管前麻醉皮下组织和皮肤。对于深部脓肿，如腹腔 - 盆腔积液，常采用多种药物联合的方式，包括镇痛预处理、局部利多卡因麻醉以及丙泊酚或氧气与笑气混合的镇静。
利多卡因常与其他麻醉剂联合使用。其起效时间虽快（1 - 2 分钟），但若无肾上腺素，作用通常仅持续 1 小时，而布比卡因作用可持续数小时。对于术后不适或手术时间长的 IR 手术，可联合使用 1% - 2% 利多卡因和 0.25% 布比卡因，发挥两者优势。
肾上腺素可延长利多卡因麻醉时间（从 1 小时延长至数小时），诱导血管收缩减少局部出血，增加局部利多卡因浓度。机制是肾上腺素减少局部血流，降低麻醉剂从注射部位的清除率。注射含 1:100 000 肾上腺素的 2% 利多卡因会导致心率和血压升高，而 1:200 000 肾上腺素则不会引起这些血流动力学波动。
利多卡因除了常见的液体剂型，还可制成含有 2.5% 利多卡因和 2.5% 丙胺卡因的乳液（局部麻醉剂共晶混合物，EMLA）用于局部涂抹。该乳液在手术前 1 小时涂抹，对儿童、静脉穿刺和有针恐惧症的患者有效。利多卡因凝胶也可用于减轻乳腺摄影时的乳房不适，且涂抹后血清利多卡因水平无毒。总体而言，利多卡因用途广泛，剂型多样，在合适剂量下全身影响小，在各类 IR 手术中价值显著。
布比卡因（酰胺类）
布比卡因有 0.25% - 0.75% 的溶液剂型。与利多卡因相比，它起效较慢，但止痛时间更长，脂质体配方的布比卡因止痛时间可延长至 72 小时。这可能是因为其疏水性比利多卡因强，吸收进入血浆的速度较慢。由于布比卡因具有心脏毒性且半衰期长，一般避免血管内给药。
因其作用时间长，布比卡因常用于区域阻滞，如在经皮肾镜取石术患者的 L2 - L3 间隙进行鞘内注射，可有效缓解术后疼痛，维持血流动力学稳定。它也用于关节内注射，在低浓度（0.25%）和高浓度（0.5%）下，关节内注射布比卡因可在注射后 1 周内缓解疼痛，而利多卡因在关节造影后无法缓解疼痛，所以布比卡因更适用于关节内注射。
与利多卡因一样，布比卡因也可添加肾上腺素。有报道称肾上腺素可增强硬膜外布比卡因的镇痛效果，可能是因为肾上腺素降低了布比卡因的清除率和全身分布。然而，给布比卡因添加肾上腺素存在风险，研究表明可能会加剧布比卡因诱导的心律失常，甚至发展为心室颤动。
罗哌卡因（酰胺类）
罗哌卡因结构与布比卡因相似，但心脏和 CNS 毒性较低。这归因于其亲脂性较低、进入神经纤维的能力较弱、从体内清除速度较快以及半衰期较短。与布比卡因相比，诱导 LAST 和 CNS 症状所需的剂量高 10% - 25%。在高浓度下，它与布比卡因效力相似，低浓度时效力比布比卡因低 40%。由于罗哌卡因可诱导血管收缩，所以无需像利多卡因那样添加肾上腺素。
罗哌卡因在多种手术中有效，如在子宫动脉栓塞（UAE）和下腹下神经阻滞后 9 小时内可有效缓解疼痛。在一项对 31 项使用利多卡因、罗哌卡因或丙胺卡因进行 Bier 阻滞 / 静脉区域麻醉的研究回顾中，发现罗哌卡因能有效缓解术后疼痛，而利多卡因和丙胺卡因则不能。临床实践中也成功将动脉内罗哌卡因用于 UFE。此外，罗哌卡因还用于关节内注射控制关节疼痛，由于布比卡因在体外细胞毒性更强，对关节软骨风险更高，所以罗哌卡因在这方面更具优势。不过，尽管罗哌卡因毒性较低，但仍可能因意外血管注射或全身吸收导致 LAST。
普鲁卡因（酯类）
普鲁卡因是酯类麻醉剂，与酰胺类相比，它作用时间短（最长 60 分钟）、起效慢且效力较低。主要用于短时间的脊髓麻醉和浸润麻醉，不用于局部或硬膜外麻醉。由于其起效慢、作用时间短，一般不用于外周神经阻滞。普鲁卡因比酰胺类麻醉剂更容易引发过敏反应，因为其水解会产生过敏原对氨基苯甲酸（PABA）。尽管存在这些缺点，但它毒性低，作为血管扩张剂，可用于缓解经皮动脉造影和移除导管或其他装置后的暂时性动脉痉挛，或预防血栓形成。但如果快速注射，普鲁卡因可能在代谢前就扩散到脑血管循环，在血管外组织积累，达到有毒浓度。高浓度（10%）的普鲁卡因可能具有神经毒性，与马尾综合征有关。
放射学中局部麻醉剂的给药方法
放射学中麻醉效果受 LAs 药理学特性、对组织的作用和注射技术影响。选择合适的注射方法取决于手术类型和麻醉区域。本节讨论三种主要注射技术及其实施要点：皮下注射、动脉内注射和外周神经阻滞。通过评估不同方法的适应症和副作用，放射科医生可减少不良反应。
皮下浸润
皮下 LA 注射适用于活检或血管穿刺（如导管插入）等小手术。为减轻注射疼痛，可采用以下方法：使用较小直径的针头（27 - 32G）；用碳酸氢钠预缓冲利多卡因以降低酸度，通常是将 1mL 8.4% 的碳酸氢钠加入 10mL 1% 含 1:100 000 肾上腺素的利多卡因中；垂直于皮肤注射，减少针头与神经的交叉；先在皮下注射 0.2 - 0.5mL 麻醉剂，停顿一下减轻后续注射的疼痛；将麻醉剂加热至较高温度（体温至 54.4oC），提高利多卡因的溶解度，使其更易穿过细胞膜；揉搓注射部位周围皮肤，抑制疼痛纤维。
动脉内麻醉
动脉内注射在血管手术（如 UAE、动脉造影、静脉造影和 TACE）中很有帮助。动脉内注射的建议如下：在 UAE 时，考虑栓塞后注射利多卡因，因为栓塞过程中注射可能诱导血管痉挛，影响栓塞效果，但不同手术的最佳注射时间可能不同，如 TACE 前注射利多卡因比术后注射能更好地控制术后疼痛；限制动脉内利多卡因剂量以避免 LAST，无肾上腺素时，单次剂量不应超过 2mg/kg，总剂量应小于 4.5mg/kg。
外周神经阻滞
神经阻滞（区域麻醉）是将麻醉剂注射到神经或神经丛附近，如在 UFE 中的上腹下神经丛平面阻滞和严重肢体缺血中的坐骨神经阻滞。当手术需穿透多层组织时，区域麻醉的 LAs 很有用，如经皮放射学胃造口术（PRG）管置入，仅麻醉真皮区域是不够的。双侧胸椎旁阻滞在 PRG 管置入术中及术后能提供满意的麻醉效果，对肌萎缩侧索硬化症患者来说，是镇静的潜在替代方法。进行区域阻滞时，可使用超声（US）可视化解剖结构、针头推进和 LA 在组织中的分布，对于较深结构，也可使用计算机断层扫描引导。这些技术可降低意外血管内注射和 LAST 症状的风险。
患者体位和解剖定位也很关键，会影响 LA 给药的效果和安全性。例如，脊髓麻醉后患者在坐位保持 2 分钟再仰卧，更便于麻醉给药且可减少低血压发生；进行肌间沟阻滞时，要注意针刺深度和方向，避免刺破胸膜等并发症。总体而言，合适的患者体位有助于患者舒适，便于通过成像找到正确的注射位置。
局部麻醉剂的不良反应
局部麻醉剂全身毒性
较高浓度的麻醉剂会诱导感觉异常、嗜睡和肌肉抽搐（血药浓度 <10mcg/mL 时出现），严重时可导致昏迷、心血管抑制和心脏骤停（血药浓度> 20mcg/mL）。LAST 症状通常在注射后 1 - 5 分钟出现，包括麻木、金属味和定向障碍等。虽然罗哌卡因毒性比布比卡因低，但高剂量时仍可能诱发癫痫，不过症状比布比卡因引起的更轻微，如紧张和心动过速。许多 LAST 事件与布比卡因及其衍生物有关。
US 引导的阻滞注射有助于避免意外血管内注射，但不能完全消除风险，如探头可能压迫小静脉使其在 US 上不可见，导致针头插入未被发现的血管。
有多种方法可避免 LAST。可小剂量注射麻醉剂，频繁回抽针头确认无血管内注射，将溶液与肾上腺素混合并进行心脏监测以早期发现 LAST 迹象。注射小剂量（3 - 5mL）肾上腺素后，等待一个循环时间（30 - 45 秒）并监测心率，若心率增加则提示可能存在血管内注射，此时麻醉剂剂量还较小。使用合适的 US 探头（如用于臂丛神经阻滞的 5 - 12MHz 换能器），在注射前通过成像评估患者解剖结构，确保在 US 下全程观察针头轨迹，可进一步降低 LAST 风险。
美国区域麻醉和疼痛医学学会（ASRA）发布了治疗 LAST 的标准化方案。治疗主要围绕气道管理、维持循环和使麻醉剂远离心脏重新分布。一旦发现 LAST，首先要停止注射局部麻醉剂并呼救。确保气道通畅至关重要，首要目标是通过提供 100% 氧气恢复通气和氧合，可采用面罩通气、插管或插入喉罩等方式，防止缺氧和酸中毒，降低癫痫或心血管骤停的风险。若患者发生癫痫，推荐使用苯二氮卓类药物治疗，因其不会诱导心脏抑制；若只有丙泊酚可用，也可使用，但应小剂量（20mg 递增）使用，因其可能加重心脏抑制或低血压；若癫痫持续，可使用肌肉松弛剂（如琥珀胆碱），减少肌肉收缩引起的酸中毒和缺氧。
若 LAST 进展为心脏骤停，必须恢复冠状动脉灌注，增强心肌收缩力，使麻醉剂从心脏组织中分布出去。与标准的高级心脏生命支持（ACLS）算法不同，ACLS 推荐使用 1mg 肾上腺素增强心肌收缩力，但此剂量在 LAST 中会诱发心律失常，所以 LAST 中应使用较小剂量（<1mcg/kg）的肾上腺素。避免使用血管加压素，因为在大鼠复苏模型中，它与包括肺出血在内的不良后果有关；也要避免使用 β 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，因其会降低心肌收缩力。若发生心律失常，推荐使用胺碘酮，因其对心肌收缩力影响小，可治疗多种心律失常。若经过上述治疗心血管骤停或抑制仍持续，可采用体外循环清除麻醉剂。
由于 LAs 可溶于脂质，脂质乳剂可从血浆和组织中提取麻醉剂。使用 20% 的脂质乳液溶液，一旦发现 LAST，立即给予初始剂量的推注，若患者仍不稳定，可重复推注并持续输注。患者稳定后，脂质乳液至少再输注 15 分钟。
过敏反应
虽然 LA 过敏不
