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本文聚焦肝移植领域，指出其适应证正迅速演变。代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）、酒精性肝病（ARLD）作为肝移植适应证呈上升趋势。同时，供体和受体风险出现新趋势，肝癌等肿瘤的肝移植标准也在不断发展，为临床提供重要参考。
肝移植：不断变化的适应证与候选者
肝移植领域近年来发展迅速，在适应证和候选者方面呈现出诸多变化。这些变化对肝移植的临床实践、患者管理及预后都有着深远影响。
要点
肝移植的适应证处于持续快速演变之中，不同地区在肝移植的可及性上存在显著差异。随着肥胖和 2 型糖尿病患病率的上升，代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）作为肝移植适应证的比例也在增加。而酒精性肝病（ARLD）增长最为显著，尤其是在急性肝衰竭患者中。此外，基于终末期肝病模型（MELD）评分的分配政策并不能适用于所有的肝移植适应证情况。
丙型肝炎病毒（HCV）感染兴衰的启示
HCV 感染对肝移植（LT）领域的影响深远。在 20 世纪 80 年代，许多慢性肝病病因不明，虽怀疑部分与病毒有关，如输血后肝炎，但具体病因未明确。1988 年 HCV 被发现后，它成为肝移植的主要适应证之一，在 90 年代其作为适应证的比例不断上升 。然而，HCV 复发较为普遍，可导致患者死亡、移植物丢失等不良后果。
代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）
长期以来，MASH 被认为将成为肝移植最常见的适应证。2005 年，MASH 是肝移植的第三大适应证（9.6%），仅次于 HCV（35%）和 ARLD（26%） 。如今，MASH 已成为肝移植的第二大适应证，仅次于 ARLD。不过，ARLD 的增长速度惊人，超过了 MASH。同时，MASH 也是肝移植后移植物失功等不良事件的重要相关因素。
酒精性肝病（ARLD）
酒精消费和 ARLD 的增加有充分的记录。因 ARLD，尤其是急性 ARLD 而进行肝移植的频率增长速度超过了酒精消费的增长速度。在肝移植等待名单中，那些在登记前戒酒时间短或未戒酒的患者数量增长迅速，进行此类肝移植的中心数量在 5 年内增加了 40 倍 。几乎所有接受肝移植的患者在术后都面临着戒酒和防止疾病复发的挑战。
供体和受体风险随时间的变化 —— 机器灌注的兴起
对移植受者科学登记处的详细分析发现，供体的体重指数（BMI）显著增加（P<.001），冷缺血时间延长（P<.0001），心脏死亡后捐赠（DCD）的情况也增多 。这些变化反映出人们越来越愿意接受更多边缘供体器官。DCD 供体存在的特定风险是可能引发非吻合口胆管狭窄（NAS）。近期在供体器官管理方面的一项重大进展是机器灌注技术的出现，它在一定程度上改善了边缘供体器官的质量，提高了移植的成功率。
肝细胞癌和非肝细胞癌肿瘤标准的演变
在非移植和移植领域，免疫疗法（如免疫检查点抑制剂）的快速发展和应用，使得一些原本被认为疾病致死复发风险过高而不适合肝移植的患者，现在也逐渐被纳入候选者范围。在美国，对于甲胎蛋白水平 < 1000 单位的 T2 期肝细胞癌（HCC）患者，若符合以下标准，目前可获得标准化的 MELD 例外：（1）单个肿瘤；（2）满足特定的肿瘤大小等要求。这一变化为更多肝癌患者带来了肝移植的希望。
临床护理要点
肝移植前患者的死亡风险因潜在肝病类型的不同而有很大差异。对于患有肝胆肿瘤的患者，活体供肝移植可能是一个特别合适的选择。鉴于因酒精使用障碍导致的急性和慢加急性肝衰竭患者在肝移植接受标准上存在较大差异，临床医生可考虑将患者转诊至多个肝移植中心，以增加患者获得肝移植的机会。
