综述：艰难梭菌腹泻感染的诊疗方法

本文聚焦艰难梭菌感染（CDI），阐述其作为医疗相关腹泻主因的现状，分析发病机制、诊断方法、治疗策略及预防措施。指出目前诊疗存在的证据缺口，强调需开展高质量临床试验优化诊疗，为临床医生提供全面参考。

　　

艰难梭菌腹泻感染的诊疗方法

艰难梭菌（Clostridioides difficile）是一种革兰氏阳性、专性厌氧、产芽孢且能产生毒素的细菌，是医疗相关腹泻和结肠炎的主要病因，在全球范围内导致了较高的发病率和死亡率。部分艰难梭菌亚型，如核糖体型 027，毒力更强。艰难梭菌感染（CDI）通常在肠道正常微生物群因全身使用抗生素等因素被破坏时发生。其芽孢在压力下，与小肠中的胆汁盐相互作用并萌发成活性形式，合成毒素（TcdA、TcdB 和 CDT），破坏肠壁细胞间紧密连接，引发症状。芽孢具有很强的抵抗力，可在体外存活并传播。

CDI 主要影响成年人，社区获得性病例呈上升趋势，儿童患病较为罕见。不同地区的发病率存在差异，社区和医院患者的定植率也有所不同。目前，欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）及美国传染病学会（IDSA）不推荐对艰难梭菌定植进行常规监测。

抗生素使用史、高龄（≥65 岁）、近期住院、质子泵抑制剂（PPI）使用等是 CDI 及其复发的危险因素。CDI 的潜伏期多在 2 周以内，症状包括腹泻（24 小时内 3 次或更多稀水样便）、腹部不适、发热等，还可能出现假膜性结肠炎。其主要鉴别诊断包括其他感染性和非感染性结肠炎。

疾病严重程度的分类尚不统一，多依据临床、生物学和放射学特征进行判断。严重病例常伴有高热（>38.5°C）、白细胞增多（>15 g/L）、急性肾损伤（肌酐水平≥133umol/L）等，暴发性 CDI（“严重并发症” 型）占比不到 5%，死亡率较高。

首次 CDI 发作后，15 - 25% 的患者会在 8 周内复发，复发风险随感染次数增加而上升。复发 CDI 的诊断需结合临床症状和微生物检测，但区分复发和再感染存在困难。

单纯依靠病史和体格检查诊断 CDI 缺乏敏感性和特异性，实验室检测是确诊的关键，包括粪便检测和直肠拭子检测等。微生物诊断的金标准是从粪便样本中培养出病原体并证明其产生毒素，但该方法操作复杂且耗时。目前，核酸扩增试验（NAATs）和酶免疫测定（EIA）等替代方法应用较为广泛，不同检测方法各有优缺点，实验室多根据实际情况选择检测算法。

影像学检查虽不能替代微生物检测，但某些放射学表现有助于提示 CDI，如腹部 CT 可发现结肠炎特征和严重并发症，但敏感性较低。内镜检查在诊断不确定或治疗无改善时可进行，能辅助判断是否存在其他结肠病变，但在中毒性巨结肠时需谨慎操作。

预防 CDI 主要在于避免不必要的全身抗生素使用和停用不必要的 PPI。对于高风险患者，低剂量口服万古霉素预防有一定潜力，但目前证据尚不充分。

治疗 CDI 时，首先要评估是否能停用或更换正在使用的全身抗生素，同时考虑停用 PPI。治疗方案根据疾病是否为暴发性以及发作次数来选择。

非暴发性 CDI 初次发作时，不同治疗指南存在差异。IDSA 和 ESCMID 指南推荐非达霉素（fidaxomicin）200 mg 口服，每日 2 次，疗程 10 天作为一线治疗，因其能降低复发风险，且临床治愈率与万古霉素相当；在非达霉素不可用或未报销的情况下，许多机构使用万古霉素 125 mg 口服，每日 4 次，疗程 10 - 14 天；甲硝唑仅在非达霉素和万古霉素都无法获取时用于非暴发性 CDI，因其临床治愈率相对较低。

暴发性 CDI 的治疗，北美指南倾向于高剂量万古霉素（500 mg 口服，每日 4 次）联合甲硝唑（500 mg 静脉注射，每 8 小时 1 次），欧洲指南则推荐常规剂量万古霉素（125 mg 口服，每日 4 次）或非达霉素，部分病例使用替加环素（50 mg 静脉注射，每日 2 次）；当存在肠梗阻时，可考虑直肠给予万古霉素灌肠。

对于首次复发的患者，若初次发作未使用非达霉素，可选择非达霉素 200 mg 口服，每日 2 次，疗程 10 天，或采用 4 - 6 周的万古霉素脉冲 - 逐渐减量方案；若初次发作使用了非达霉素，可选择重复使用非达霉素、采用 25 天的非达霉素脉冲 - 逐渐减量方案或 4 - 6 周的万古霉素脉冲 - 逐渐减量方案。此前用于预防复发的单克隆抗体贝佐妥单抗（bezlotoxumab）已被撤市。

多次复发的患者，治疗选择需考虑之前的治疗方案，可尝试更换抗生素并采用脉冲 - 逐渐减量策略；粪便微生物群移植（FMT）是一种选择，但近期一项随机对照试验因无效提前终止，不过 Cochrane 系统评价和荟萃分析表明其可降低进一步复发的风险；一些辅助微生物组修饰疗法，如 VOWST（原名 SER - 109）、REBYOTA（RBL）和 VE303 等也可用于降低复发风险，但尚未纳入现有指南。

在二次预防方面，有研究表明万古霉素预防可降低 CDI 复发风险，但缺乏随机对照试验证据。部分指南建议对近期感染 CDI 且再次暴露于全身抗生素的患者，口服万古霉素（125 mg，每日 2 次），持续至全身抗生素使用结束并额外服用 5 - 7 天；非致病性芽孢的二次预防在 2 期试验中显示出降低复发率的效果，但仍在研究中。

感染预防和控制方面，疑似或确诊 CDI 的患者多被隔离在私人病房，采用接触预防措施，使用肥皂和水洗手，酒精类洗手液对芽孢无效。目前，预防策略在减少无症状携带者或感染方面的效果尚不明确，是否对携带者或潜在暴露者进行筛查和识别也存在争议。

CDI 是一个重大的公共卫生挑战，在预防、诊断和治疗方面仍存在诸多问题。未来需要进一步明确风险因素，优化预防策略；完善检测方法，减少漏诊和过度治疗；开展更多比较疗效研究，确定不同阶段的最佳治疗方案。