评估VA医疗设施组织变革准备度(ORCA)与抗生素管理实施挑战的全国性调查

为解决抗生素管理(antibiotic stewardship)实施中的组织障碍，研究人员对40家VA医疗中心开展组织变革准备度评估(ORCA)与挑战调查。结果显示，低复杂度设施(level 3)的ORCA总分显著较低(P=0.046)，且抗生素管理挑战数量更多(中位数10 vs 3，P=0.004)，提示资源分配与实施策略需差异化调整。该研究为医疗系统优化抗生素管理提供了循证依据。

　　

抗生素滥用导致的耐药性问题日益严峻，其中无症状菌尿症(ASB)的不当治疗尤为突出——不仅增加艰难梭菌(Clostridioides difficile)感染风险，还推高医疗成本。尽管抗生素管理(antibiotic stewardship)已成为医疗质量的核心指标，但不同规模医疗机构实施效果差异显著。VA医疗系统特有的设施复杂度分级(level 1-3)为研究组织因素对实施效果的影响提供了理想模型。

由VA医疗系统多中心团队开展的这项研究，通过组织变革准备度评估(Organizational Readiness to Change Assessment, ORCA)工具和抗生素管理挑战调查，揭示了设施复杂度与实施障碍的关联。研究纳入30家完成至少3份ORCA调查的VA医疗中心(n=202份问卷)，采用Likert量表(1-5分)评估证据认知、组织文化等维度，并结合FY2023年度VA设施复杂度数据进行对比分析。

ORCA结果
低复杂度设施(level 3)的ORCA总分显著低于中高复杂度设施(3.52±0.65 vs 3.75±0.65，P=0.046)，尤其在证据子量表差异最大(3.81±0.75 vs 4.30±0.62，P<0.001)。资源子量表得分普遍最低(3.33±0.88)，但复杂度间无统计学差异。值得注意的是，level 3设施在员工文化(3.48±0.92)和领导力(3.35±0.88)维度也呈现较低趋势。

抗生素管理挑战
level 3设施报告的挑战数量是中高复杂度设施的3倍以上(中位数10 vs 3，P=0.004)。具体表现为：

• 临床医生支持度不足(100% vs 33.3%，P=0.005)
• 微生物学资源匮乏(83.3% vs 20.8%，P=0.009)
• 感染病专家支持短缺(50% vs 8.3%，P=0.04)
• 教育工具缺失(66.7% vs 12.5%，P=0.016)

讨论与意义
该研究首次验证了VA设施复杂度与ORCA得分的负相关关系，为PARIHS(促进健康服务研究行动)框架的应用提供了新证据。低复杂度设施面临的"双重劣势"——既缺乏变革动力(ORCA低分)，又存在更多资源限制——提示标准化干预方案需适配不同层级设施特点。研究者建议通过远程督导(tele-stewardship)和电子工具弥补资源缺口，这与VA 2024-2028年抗生素管理研究议程相契合。

研究局限性在于仅纳入VA体系机构，但因其覆盖城乡多元场景，结论对整合医疗系统具有参考价值。未来可探索ORCA评分对干预效果的预测效能，以及复杂度分级在其他医疗体系中的普适性。该成果发表于《CMI Communications》，为实施科学(implementation science)在感染控制领域的应用提供了重要案例。