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这篇综述通过对 15 项倾向得分匹配研究的荟萃分析，比较机器人胃癌根治术（RG）与腹腔镜胃癌根治术（LG）治疗局限性胃癌的安全性和疗效。结果显示，RG 虽手术时间长、费用高，但发病率更低，短期手术结果有优势，长期肿瘤学结局相当。
引言
胃癌是全球第五大常见癌症和第四大癌症死因。对于局限性胃癌（IB - III 期）患者，根治性治疗方法是全胃或部分胃切除加足够范围的淋巴结清扫。腹腔镜胃癌根治术（LG）相比开放手术有更好的术后结果，但在进行 D2 淋巴结清扫时存在技术局限，影响肿瘤学结局。
机器人胃癌根治术（RG）自首次实施后，受到越来越多关注。多项荟萃分析显示其在短期手术结果上有潜在优势，且安全性和可行性良好。本研究聚焦于倾向得分匹配（PSM）研究的汇总数据，旨在评估 RG 和 LG 治疗局限性胃癌的短期和长期疗效及安全性，并引入新型发病率指数评估发病率。
方法
- 研究设计：对胃癌患者的机器人手术进行系统综述，研究方案在 PROSPERO 注册，遵循 PRISMA 和 AMSTAR 指南，研究选择、数据收集和分析中的分歧由第三位评审员裁决。
- 搜索策略：2023 年 4 月检索 PubMed、Cochrane、Medline、Embase、Web of Science 和 Scopus 6 个数据库，检索 2010 - 2023 年发表的比较 RG 和 LG 的英文、成人（18 - 80 岁）原发性研究，检索关键词包括 “stomach neoplasm”“gastric resection”“robotic gastrectomy”“laparoscopic gastrectomy”。
- ** eligibility and selection criteria**：由两名评审员依据预定标准独立筛选文献。纳入的必须是比较性研究，应用 PSM 比较 RG 和 LG 治疗局限性胃癌（T1 - 4a N0 - 3 M0）患者，且为根治性胃切除术。排除信件、病例报告等，还排除了随机对照试验（RCTs），因其数量少且设计与 PSM 差异大，可能影响分析结果。
- 数据提取与关注结局：两名评审员提取数据，包括研究和患者特征。关注结局有死亡率、发病率、手术时间、估计失血量、淋巴结清扫数量、住院时间、首次排气时间、首次经口进食时间和长期肿瘤学安全性（癌症复发和生存率）。为评估发病率，引入基于综合并发症指数（CCI）概念的新型发病率指数，通过计算每位患者的总体发病率得分，比 Clavien - Dindo 分类（CDC）更敏感。同时还从总体并发症、CDC ≥ IIIa 级发病率等多个参数报告发病率。
- 统计分析：定性变量用百分比和风险比描述，定量变量用均值 ± 标准差描述，使用 Review Manager5.3? 软件进行数据合成，设定显著性水平为 0.05。用 Chi2 和 I2 检验评估干预效果的临床异质性，I2 统计量 < 30% 时采用固定效应模型，否则用随机效应模型。通过漏斗图评估发表偏倚。
- 质量评价与偏倚风险评估：两名作者依据 Cochrane 手册独立评价纳入文章，用 ROBINS - I 评估 PSM 研究的偏倚风险，用 GRADEproGDT? 工具评估证据确定性，分歧通过协商解决。
结果
- 研究和患者特征：检索到 2571 篇文献，经筛选最终纳入 15 项 PSM 研究，共 10389 例患者，其中 RG 组 5137 例，LG 组 5252 例。患者基线特征经 PSM 后平衡，多数患者为进展期胃癌（pStage II/III），主要进行全胃或远端胃切除术，少数进行近端胃切除术，多依据日本胃癌治疗指南进行 D1 + 或 D2 淋巴结清扫，重建方式多样，多数 II/III 期患者推荐 5 - 氟尿嘧啶为基础的辅助化疗。
- 质量评估：所有纳入研究均为非随机研究，用 ROBINS - I 评估偏倚风险，结果显示研究处于中到高风险，但方法学上基本足够，无关键偏倚风险。用 GRADE 方法评估证据确定性，并通过漏斗图检验潜在发表偏倚。
- 结局
- 死亡率：11 项研究报告手术死亡率，RG 组和 LG 组死亡率分别为 0.31% 和 0.32%，荟萃分析显示两组无显著差异。
- 发病率：12 项研究报告总体并发症率，RG 组为 13.5%，LG 组为 17.4%，RG 组显著更低。CDC ≥ IIIa 级严重并发症发病率，RG 组为 3.5%，LG 组为 4.9%，RG 组也显著更低。在腹腔内并发症（IAC）方面，RG 组为 6.63%，LG 组为 9.16%，RG 组显著减少；但吻合口漏和十二指肠残端漏在两组间无显著差异。
- 新型发病率指数：新型发病率指数显示，RG 组在总体并发症（34.4% vs. 65.6%）和严重并发症（40.9% vs. 59.1%）方面的发病率均显著低于 LG 组。
- 短期手术结果与术后恢复：13 项研究报告短期手术结果，RG 组手术时间更长，但失血量显著减少，淋巴结获取数量更多。13 项研究报告住院时间，RG 组虽有统计学意义的缩短，但临床意义不大；在首次排气时间和首次流食时间上，显示出潜在的恢复加速趋势。
- 成本：5 项研究报告干预成本，RG 组均显著高于 LG 组。
- 长期肿瘤学疗效：7 项研究评估复发率，RG 组为 19.9%，LG 组为 21.3%，两组无显著差异。在总生存率和无复发生存率方面，两组也无显著差异，表明 RG 在长期肿瘤学安全性上不劣于 LG。
讨论
自 2000 年 RG 用于局限性胃癌治疗以来，应用逐渐增加。本研究在多个方面有独特贡献，与其他类似研究相比，更全面评估了不同切除范围的手术，且采用新型发病率指数进一步支持了 RG 在降低发病率方面的潜在优势。
发病率是评估 RG 和 LG 安全性和可行性的重要参数。本研究聚焦于 CDC ≥ IIIa 级严重并发症，发现 RG 组发病率显著更低，死亡率无差异。但不同切除范围可能影响发病率结果，远端胃切除术预后可能更好。新型发病率指数综合考虑并发症频率和严重程度，为评估发病率提供了新视角，显示 RG 在总体和严重并发症方面发病率更低。
在吻合口漏和十二指肠残端漏方面，虽 RG 组发生率略低但无统计学意义。而在总体 IAC 上，RG 组显著减少，这得益于机器人手术在操作上的优势，可减少胰腺相关并发症，进而降低其他腹腔内并发症风险。
RG 在减少失血量和提高淋巴结获取数量上有优势，这与机器人手术的技术特点相关，如使用腕式器械、3D 放大视野和防抖技术等。在术后恢复方面，两组住院时间相似。同时，RG 成本明显更高。
在长期安全性参数上，本研究再次证实 RG 和 LG 在癌症复发率、总生存率和无复发生存率上无显著差异。但研究存在局限性，纳入研究多为单中心回顾性研究，存在残留偏倚和异质性，患者人口统计学未完全标准化。研究区域分布不均，多来自东亚，影响结果对西方人群的适用性。此外，肿瘤学结局数据在新辅助化疗患者方面不足，且随访时间较短。
结论
本研究表明，RG 在发病率方面表现更优，在短期手术结果（除手术时间外）有潜在益处，恢复时间与 LG 相当，长期肿瘤学安全性也相似。通过新型发病率指数评估，进一步支持了 RG 的优势。不过，还需更多多中心随机临床试验和更长时间的随访来验证这些发现。
