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这篇综述通过系统评价和荟萃分析，纳入 7 项随机对照试验（RCTs）、8741 名患者，探究非心脏手术前 RASi 管理策略对术后结局的影响。发现继续使用 RASi 不影响死亡率等，但会增加术中低血压风险，停用则会增加术后严重高血压风险。
研究背景
近 50% 接受择期手术的患者患有高血压，这类人群术后并发症风险较高。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）常用于高血压管理，对心血管疾病、糖尿病和肾脏疾病患者尤其有益。然而，手术中低血压的发生与术后并发症相关，之前关于非心脏手术患者围手术期肾素 - 血管紧张素系统抑制剂（RASi）最佳管理的研究结果不一致，相关指南也存在差异且证据质量低。因此，本研究旨在通过对随机临床试验的评估，探索手术前 RASi 管理策略对术后结局的影响。
研究方法
本研究遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南，研究方案在国际系统评价前瞻性注册平台（PROSPERO）注册（CRD42024605208）。2024 年 9 月 26 日，在 PubMed、Cochrane 数据库、Scopus 和 Web of Science 等数据库进行全面检索，检索词包括外科手术、血管紧张素 II 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。纳入标准为成人（＞18 岁）非心脏手术且长期接受 RASi 治疗的随机对照试验（RCTs），比较术前继续或停用 RASi 的效果，评估指标包括术后心血管并发症、全因死亡率、急性肾损伤（AKI）等。排除观察性研究和非随机文章。
数据处理方面，多名作者独立筛选标题和摘要、提取数据，计算 kappa 统计量评估评分者间一致性。使用风险偏倚 2（RoB 2）工具评估潜在偏倚，采用推荐分级评估、制定与评价（GRADE）方法评估证据质量。运用 R 4.4.2 软件进行荟萃分析，采用随机效应模型，计算风险比（RRs）和均数差（MDs），以 P＜0.05 为有统计学意义，用 I2统计量评估异质性。还进行了留一法敏感性分析和试验序贯分析（TSA）。
研究结果
- 文献筛选与研究特征： 初始检索到 6271 篇文章，去除重复后剩余 4208 篇，经标题和摘要筛选排除 4133 篇，最终 7 项 RCTs 纳入研究。这 7 项研究共纳入 8741 名接受 RASi 治疗的患者，其中 4365 例术前停用治疗，4371 例继续治疗。不同研究中停用 RASi 的时间不同。
- 术后结局指标
- 心血管并发症：4 项研究报告了心血管并发症，涉及 4052 例继续治疗患者和 4061 例停用治疗患者，两组无显著差异（RR 0.94，95% CI 0.79 - 1.12，P = 0.50），异质性低（I2=32.2%），敏感性分析结果稳健，TSA 显示样本量足够越过无效边界，证据确定性高。
- 急性肾损伤：3 项研究报告了 AKI，3737 例继续治疗患者和 3741 例停用治疗患者之间无显著差异（RR 0.95，95% CI 0.84 - 1.06，P = 0.33），无异质性（I2=0%），敏感性分析结果稳健，TSA 显示样本量足够越过无效边界，证据确定性高。
- 全因死亡率：4 项研究报告了死亡率，1632 例继续治疗患者和 1638 例停用治疗患者之间无显著差异（RR 1.16，95% CI 0.55 - 2.43，P = 0.70），无异质性（I2=0%），敏感性分析结果稳健，TSA 显示证据不足，证据确定性为中等。
- 术后感染和败血症：2 项研究评估了该结局，1230 例继续治疗患者和 1239 例停用治疗患者之间无显著差异（RR 0.92，95% CI 0.62 - 1.36，P = 0.68），无异质性（I2=0%）。
- 术中低血压：5 项研究报告了术中低血压，1410 例继续治疗患者和 1423 例停用治疗患者相比，继续治疗组风险显著更高（RR 1.33，95% CI 1.23 - 1.44，P＜0.001），异质性中等（I2=53%），敏感性分析结果稳健，去除 Coriat 等的研究后异质性显著降低（I2=0%），TSA 表明停用 RASi 可降低低血压风险，证据确定性低。
- 术后低血压：2 项研究评估了术后低血压，两组无显著差异（RR 1.40，95% CI 0.61 - 3.21，P = 0.42），异质性较大（I2=66.6%）。
- 术后高血压：6 项研究评估了术后高血压，1679 例继续治疗患者和 1686 例停用治疗患者之间无显著差异（RR 0.75，95% CI 0.52 - 1.08，P = 0.11），异质性中等（I2=46.8%）。亚组分析显示，继续治疗组术后严重高血压（收缩压＞180 mmHg）风险显著更低（RR 0.63，95% CI 0.40 - 0.98，P＜0.002），但敏感性分析显示结果不稳健，TSA 显示证据不足，证据确定性为中等。
- 住院时间和重症监护病房停留时间：2 项研究评估了住院时间和重症监护病房（ICU）停留时间，两组在 ICU 停留时间（MD - 0.24，95% CI - 1.68 至 1.120，P = 0.74）和住院时间（MD - 0.24，95% CI - 0.33 至 0.33，P = 1.00）上均无显著差异。
- 风险偏倚评估： 7 项 RCTs 中，仅 2 项研究（Legrand 等和 Marcucci 等）在所有领域显示 “低” 风险偏倚。其他研究存在不同程度的风险偏倚，Cohen's kappa 值为 0.71，表明评估者之间一致性较高。
讨论
本系统评价和荟萃分析旨在评估非心脏手术围手术期继续与停用 RASi 治疗的疗效和安全性。结果显示，继续使用 RASi 存在风险和益处的复杂平衡。继续使用虽增加术中低血压风险，但不显著影响死亡率、心血管并发症或 AKI 等术后并发症，还可能预防术后严重高血压。2024 年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）指南建议术前停用 RASi 以降低术中低血压风险，与本研究结果相符。不过，术中低血压似乎能得到适当治疗，未转化为更高的并发症风险。
同时，停用 RASi 虽总体上不影响术后高血压，但部分研究提示可能增加严重高血压风险。本研究还发现继续使用 RASi 不增加 AKI 风险，与部分先前报告矛盾；在死亡率和心血管并发症方面，本研究结果与部分研究一致，与部分研究存在差异。
本研究的优势在于仅纳入随机试验，减少了选择偏倚，提高了结果可靠性，且 TSA 对主要结局提供了结论。但也存在局限性，如纳入开放标签研究可能引入偏倚，不同研究中低血压阈值定义、药物剂量、RASi 停药时间和麻醉类型不同，研究招募时间跨度大，高风险人群代表性不足等。
研究结论
在这项随机试验的荟萃分析中，术前继续使用 RASi 不会显著影响心血管并发症、死亡率或 AKI 风险。继续使用 RASi 与术中低血压风险增加相关，但与术后严重高血压风险降低相关。
