米力农与尼莫地平联合动脉内重复给药治疗难治性脑血管痉挛的临床疗效与机制探索

针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)后难治性脑血管痉挛(VSP)的治疗困境，维也纳医院团队开展前瞻性队列研究，采用重复动脉内(ia)米力农(Milrinone)联合尼莫地平(Nimodipine)的救援方案。结果显示，81.6%患者神经功能即刻改善，4个月随访时63.2%患者预后良好(mRS≤3)，血管直径改善率达97.7%。该研究为重症VSP提供了安全有效的干预策略。

　　

脑血管痉挛(VSP)是动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)后致残致死的"头号杀手"。尽管标准保守治疗(如尼莫地平预防、诱导轻度高血压等)已广泛应用，但15-20%患者仍会因VSP继发的延迟性脑缺血(DCI)出现卒中或死亡。更棘手的是，对于标准治疗无效的难治性VSP，目前指南仅给出模糊的2b类推荐，且缺乏对不同血管内治疗方式的优劣评估。在这个临床"无人区"，米力农——这个原本用于心衰的磷酸二酯酶III抑制剂，因其独特的血管舒张、正性肌力和抗炎作用，正在神经重症领域崭露头角。

维也纳医院神经外科团队开展了一项开创性研究，将两种创新策略有机结合：一是突破性地采用重复动脉内干预方案，二是首创米力农与尼莫地平的联合用药。这项发表在《Brain and Spine》的研究，纳入了38例经最大剂量保守治疗仍无效的难治性VSP患者，通过严格的纳入标准（TCD>180cm/s或神经功能恶化）筛选病例。研究人员采用标准化流程：先动脉内注射尼莫地平2mg（20分钟输注），再追加米力农5mg（30分钟输注），通过置于颈内动脉(ICA)或椎动脉的导管给药。借助数字减影血管造影(DSA)和经颅多普勒(TCD)监测，团队系统评估了血管直径变化、神经功能改善及4个月随访的改良Rankin量表(mRS)评分。

临床神经功能结果与副作用
在完成的130次干预中，81.6%(31/38)患者出现即刻神经功能改善。4个月随访显示，63.2%(24/38)患者获得良好预后(mRS≤3)，死亡率仅7.9%(3/38)——值得注意的是，死亡病例均源于原发病并发症，而非VSP本身。联合用药展现出优异的安全性：仅6例出现需短暂去甲肾上腺素维持的轻度血压下降，另有3例反而因米力农的正性肌力作用实现血流动力学稳定。

TCD评估
干预前平均TCD值195.8±9.3cm/s断崖式降至95.5±20.5cm/s(p<0.005)，96.9%(126/130)的干预取得血流速度改善。这种改变在重复干预中保持稳定，未出现"天花板效应"。

血管造影测量
DSA揭示惊人的血管重塑效果：97.7%(127/130)干预实现直径改善，总体平均改善率达69.9%(p<0.005)。细分血管显示，大脑中动脉(MCA)和大脑前动脉(ACA)改善尤为显著（分别达77.8%和88.8%），而颈内动脉(ICA)为43.2%。通过独创的计算方法，研究者量化出米力农在尼莫地平基础上额外贡献62.6±18.4%的血管舒张效果(p<0.005)，图1典型案例清晰展示这种"1+1>2"的协同效应。

这项研究颠覆了VSP救治的三大传统认知：首先，重复干预的必要性得到验证——47.4%患者需要≥3次干预（最高达11次），这种"持久战"策略成功打破VSP反复发作的恶性循环；其次，联合用药方案显示出超预期的血管舒张协同效应，特别是对远端血管(MCA/ACA)效果更显著；最后，相较于单纯机械性血管成形术的高风险（如IMCVS试验中增加的死亡率），药物性血管成形展现出优越的安全性。

讨论部分深入剖析了该方案的独特优势：导管置于颅外段ICA的技术简便性，使治疗更易在临床推广；米力农的双重作用（舒张血管+增强心输出量）可能改善脑灌注；而严格的介入指征（必须排除出血、脑积水等混杂因素）确保了治疗精准性。与历史数据对比，该研究在死亡率(7.9% vs 文献报道0-11%)和良好预后率(63.2% vs 文献60.2-81%)方面均处于领先水平，尤其考虑到研究对象均为最难治的VSP病例。

局限性在于非随机设计及86.8%的夹闭治疗比例，但Duman等研究已证实该方案在栓塞患者中的有效性。未来需要更大规模随机对照试验验证，特别是探索最佳给药间隔和剂量调整策略。这项研究为aSAH救治提供了重要范式转变：从被动应对到主动干预，从单次治疗到重复作战，从单一用药到协同打击，最终为神经重症医生提供了对抗"脑血管风暴"的新武器。