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本文聚焦刑事司法系统中 HIV 预防工作。全球新感染率虽有下降，但该系统内预防工作滞后。文中回顾了相关工作现状，指出存在的差距，如干预措施少、地区差异大等，并提出更新平台、制定全球纲要等建议，对推动 HIV 防治意义重大。
一、引言
在全球范围内，尽管整体的 HIV 新感染率呈下降趋势，可刑事司法系统内的 HIV 预防工作却远远落后于普通人群。在美国，参与刑事司法系统的人群感染 HIV 的可能性比普通人群高出三到五倍 ，全球其他地区也存在类似差距。
生物医学在 HIV 预防方面取得了不少进展，像口服暴露前预防药物（PrEP），早在十多年前就已问世，可在监狱等场所却未得到常规使用。而且，在刑事司法系统的人群中，对 PrEP 和暴露后预防药物（PEP）的认知度极低。比如，美国一项研究发现，仅有 12% 的被监禁者听说过 PrEP，了解其益处和用法的人更是少之又少。这些都凸显了刑事司法系统在 HIV 预防方面的严重不足，以及健康公平性方面存在的问题。
二、刑事司法系统参与的连续体
（一）分流
分流项目起源于约 35 年前的美国佛罗里达州，如今在全球广泛应用。它旨在避免有治疗需求或犯轻罪的人被监禁，是一种更具成本效益的方式。2023 年，美国有 496 个由检察官主导的分流项目，近 40% 采用了恢复性司法方法。不过，该项目也面临挑战，缺乏统一标准，不同种族和民族在获取服务的水平上存在很大差异，部分原因是受到系统和结构障碍的影响，像贫困、种族化量刑不平等。
虽然美国的分流项目在预防 HIV 传播上有一定成效，尤其是针对吸毒人群，但在国内外的 HIV 预防工作中，这些项目的利用率依旧很低。这可能是因为人员和资金的限制，以及社会对相关人群的歧视。
（二）监禁场所
过去十年，监狱中 HIV 感染者数量整体呈下降趋势，可美国监禁场所的 HIV 患病率仍比普通人群高出三倍多 ，全球范围内，估计有 4.2% 的被监禁者感染 HIV，是普通人群的六倍。此外，美国的监禁率自 20 世纪 70 年代初以来增长了四倍多，拥有全球最大的服刑人口。
在监狱环境中，HIV 预防工作与性侵犯事件之间存在不平衡的关系。性侵犯发生率在不同地区差异很大，从 1% 到 41% 不等。美国监狱中，女性（包括顺性别和跨性别女性）遭受性侵犯的比例较高，且 2015 - 2018 年，美国惩教设施中性侵犯指控增加了 14% 。然而，目前针对监狱中性侵犯的应对策略，既没有同时针对 HIV 和性侵犯问题，也未解决有色人种在监狱中占比过高以及受这两种问题影响的关键交叉点。
（三）社区监管
在美国，社区监管人群中的 HIV 感染率因地区而异。南部各州，如密西西比州、路易斯安那州和佛罗里达州，HIV 患病率较高，部分州超过 2.0%，远高于全国平均水平 0.36% 。而东北部和中西部各州的感染率相对较低。受成本因素影响，美国缓刑或假释人数在 25 年内从 160 万增加到 500 万 。
全球范围内，不同国家的缓刑和社区监管率差异也很大。欧洲部分国家缓刑率较高，而拉丁美洲、许多东欧国家和非洲部分地区，由于资源有限和社会歧视，社区监管不太普遍。这些都表明，需要根据不同的刑事司法系统环境和地理区域，制定有针对性的 HIV 预防和护理方法。
三、方法
为了全面了解针对刑事司法系统人群的 HIV 预防工作，研究人员进行了两项文献回顾。
一方面，两名研究人员深入检索了美国疾病控制与预防中心（CDC）的《循证干预和 HIV 预防最佳实践纲要》（CDC Compendium）。该纲要由预防研究综合（PRS）项目汇编，其中的文献需满足一系列严格标准，包括聚焦 HIV、艾滋病或性传播疾病（STD）的行为干预，有对照臂的结果评估，在同行评审期刊上发表或被接受发表，在美国或其领土内进行，针对特定优先人群，以及报告相关结果数据等。由于纲要未专门列出针对刑事司法系统人群的干预措施，研究人员需对其中的 266 项干预措施逐一审查。
另一方面，研究人员还对同行文献进行回顾，检索了 PubMed、PMC 和 Google Scholar 三个数据库中的同行评审文献，以及六个服务于司法系统人群的网站上的灰色文献。检索词涵盖了与刑事司法系统相关的词汇、HIV 相关词汇、预防或干预相关词汇，以及不同人群相关词汇，之后根据地理位置对结果进行分类整理。
四、结果
（一）CDC 纲要
在 CDC 纲要列出的 266 项 HIV 预防干预措施中，只有 13 项（不到 5%）针对刑事司法系统人群 。其中，12 项为独特条目，5 项（约 42%）已存档，均旨在预防 HIV 传播，部分存档原因包括研究人员退休或未说明。
目前仍在实施的 7 项干预措施（占 CDC 纲要所有干预措施的 3%）中，只有 3 项聚焦于预防 HIV 传播，分别是 “Women on the Road to Health（WORTH）”、“Empowering African American Women on the Road to Health（E - WORTH）” 和 “Protect and Connect（PACT）”。这三项干预措施均针对社区监管中 HIV 和性传播感染（STI）高风险人群，前两项针对女性，尤其是有色人种女性和吸毒女性，PACT 则针对吸毒男性及其女性伴侣。它们都在社区监管环境中开展，且都位于美国东北部的纽约市，目标是减少性传播行为。
另外 4 项针对刑事司法系统中 HIV 感染者（PLWH）的干预措施分别是 “Linking Inmates to Care in Los Angeles（Link LA）”、“Continuity of Care Engagement for Persons Released from Jail（CCJC）”、“Navigation - Enhanced Case Management（NAV）” 和 “Transitional Care Coordination（TCC）” 。这些干预措施主要针对从监禁环境过渡出来的人群，重点是维持和改善他们出狱后获得 HIV 护理的机会，部分措施在监禁期间也提供 HIV 服务。它们的实施地点分布在美国不同地区，目标包括改善 HIV 护理服务的可及性、提高病毒抑制率、增强患者对 HIV 护理的参与度等。
（二）文献回顾
通过文献回顾，共确定了 16 篇总结刑事司法系统中 HIV 预防和干预实践的手稿。
从研究人群来看，15 篇（88%）针对有监禁经历的个体，其中 3 篇专门针对女性，1 篇针对男性，其余 10 篇针对男女混合人群；1 篇聚焦社区矫正环境中的男女 。从地理位置上，研究覆盖范围广泛，5 篇（31%）在北美（美国和加拿大），3 篇（19%）在伊朗，3 篇（19%）在非洲南部（南非和赞比亚），1 篇（6%）在欧洲（西班牙），2 篇（13%）在亚洲（巴基斯坦和吉尔吉斯斯坦），1 篇（6%）在牙买加 。
在 HIV 预防和干预实践方面，10 篇（62.5%）提到了 HIV 检测，2 篇（13%）提及抗逆转录病毒疗法（ART/HAART），2 篇（13%）总结了减少伤害项目，1 篇（6%）提到了 PrEP 的使用 。此外，还有 5 篇强调了其他干预措施，如 HIV 教育项目和健康评估等。从预防或干预的重点来看，14 篇（87.5%）聚焦 HIV 预防，3 篇（19%）关注 HIV 感染者的干预 。
五、讨论
本次研究全面回顾了全球刑事司法系统内的 HIV 预防工作，发现了一些关键问题。
首先，CDC 纲要中针对刑事司法系统人群的循证干预措施数量少，且缺乏 “司法参与” 这一搜索字段，这表明针对该人群的干预措施在开发和传播方面存在很大差距。同时，大量已存档的干预措施也引发了对其可持续性以及其他实施结果（如可行性、可接受性、采用率和适宜性）的担忧 。
其次，美国部分地区（如南部）和全球一些地区（如南美洲）在针对刑事司法系统人群的 HIV 预防和治疗方面存在严重不足，这导致高需求人群在获取循证实践和干预措施上存在显著差异。这主要是由于 HIV 相关的污名化、HIV 传播行为的刑事定罪、医疗基础设施差异、政策实施挑战和资源分配不足等因素 。在本次回顾中，仅有一篇文献描述了西班牙监狱中针头交换项目的使用，而美国尽管监禁率高，却没有相关文献。此外，关于 PrEP 和 PEP 在监狱环境中的使用研究也很少。
最后，研究结果强调了制定地区特定策略的紧迫性。不同地区（如美国东北部与南部、巴基斯坦与西班牙）在文化和背景上存在差异，但目前缺乏针对这些差异的 HIV 预防干预措施。这凸显了在 HIV 预防工作中，更有效地整合实施科学和促进健康公平的必要性，包括解决系统性障碍，确保干预措施符合当地文化和背景 。
六、建议
基于上述问题，提出以下建议：
- 更新和利用长期平台：CDC 纲要中大量存档的干预措施引发了对其持续使用和影响的担忧。需要开发和维持与时俱进的 HIV 预防干预措施，利用能确保长期使用和适应性的平台，尤其是在刑事司法系统这种特殊环境中。从一开始就规划传播，并运用实施科学方法，可提高干预措施的持久性和影响力。
- 修订 CDC 纲要：在 CDC 纲要中增加 “刑事司法系统参与” 作为专门的搜索类别，以便更有针对性地识别针对该人群的循证和循证知情干预措施，提高纲要资源对这一高需求群体的相关性和适用性。
- 制定全球纲要：为解决现有差距，建议制定一个针对美国以外地区的循证 HIV 预防干预措施的全球纲要。这将为监禁率高的地区，特别是少数群体和其他被忽视群体（如 LGBTQIA + 个体），提供有针对性的干预措施开发和实施指导。
- 加强针对性干预：有必要在监禁率高的地区和经常被忽视的人群（如美国南部、东南亚、东欧、南美洲和撒哈拉以南非洲其他地区）中，开展更有针对性的 HIV 预防干预措施。建议投入更多资金，开发适合这些地区独特文化和背景风险的干预措施。
- 整合服务并消除污名：需要将 HIV 预防策略与其他健康服务（如药物使用治疗、心理健康护理和惩教健康服务）更好地整合，以确保为刑事司法系统中的个体提供全面支持。西班牙的针头交换服务和赞比亚的 PrEP 实施就是很好的开端。
- 建立 HIV 检测强制规定：在美国建立联邦强制规定，在全球其他国家制定特定国家的强制规定，确保所有进入或参与刑事司法系统的个体在进入时、监禁或参与期间定期进行 HIV 检测，并在释放时再次检测。这将有助于发现和治疗 HIV 感染者，降低传播率，并确保感染者在参与刑事司法系统期间和之后得到必要的护理和支持。
- 实施综合培训计划：要求在美国和全球范围内，为惩教健康提供者和刑事司法人员制定和实施综合培训计划，提高他们对高效 HIV 预防策略（如 PrEP 和 PEP）的理解和应用能力，减少对 HIV 感染者或高危人群的污名化和歧视。
- 扩大综合健康服务：倡导在刑事司法系统中扩大综合健康服务，不仅包括 HIV 预防和治疗，还涵盖其他共病健康问题（如心理健康、药物使用和性暴力）。确保这些服务根据被监禁人群的特定需求进行定制，并且在不同地区和设施类型中都能获得。
七、结论
尽管在降低普通人群 HIV 传播率方面取得了明显进展，但刑事司法系统内的 HIV 预防工作仍存在不足，尤其是在社会和结构需求最大的地区。本次综述结果表明，在获取循证实践方面存在持续的差距，需要更有效地传播和推广已证实的生物医学进展（如 PrEP 和 PEP），以及在监狱环境中推广预防和干预策略（如针头交换项目和避孕套分发） 。同时，还需要根据不同刑事司法系统环境和人群的特定文化和背景需求，制定更多预防方法，并从健康公平实施科学的角度出发开展工作。为了有效应对 HIV 疫情，实现联合国提出的 95 - 95 - 95 HIV 检测、治疗和病毒抑制目标，关键策略应包括更新干预措施、确保 HIV 预防工作符合刑事司法和公共卫生要求，以及积极消除污名化和 HIV 传播行为的刑事定罪 。
