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本文综述了空间分割放疗（SFRT）在肿瘤姑息治疗中的应用进展。介绍了其发展历程、放射生物学机制，总结了临床研究成果，分析了存在的局限性。SFRT 有望成为有效的姑息放疗技术，但还需进一步研究完善。
1. 引言
恶性肿瘤严重威胁人类健康，2022 年全球新增约 2000 万癌症病例，超 970 万人死于癌症。放疗是肿瘤主要治疗方法之一，传统外照射放疗（cEBRT）在肿瘤体积增大时面临挑战，如肿瘤控制难度增加、对正常组织毒性大等。为解决这些问题，空间分割放疗（SFRT）应运而生。它通过用多个窄束照射肿瘤，形成空间交替的剂量分布，颠覆了 cEBRT 模式，在缓解症状、缩小肿瘤体积等方面表现出色，其独特的放射生物学机制是发挥作用的关键。
2. SFRT 的发展历程
2.1 千伏 X 射线 GRID 放疗
SFRT 起源于 1909 年 Alban K?hler 提出的 GRID 疗法，最初用于大体积肿瘤，采用千伏级 X 射线，用 GRID 遮挡部分皮肤和皮下组织，避免严重副作用。但它适应证严格，对患者身体条件要求高，随着兆伏 X 射线设备普及，因其剂量学局限性，逐渐被替代。
2.2 兆伏 X 射线 GRID 放疗
为克服 cEBRT 中正常组织耐受问题，实现对大体积（≥8cm）或难治性肿瘤的有效控制，兆伏 X 射线 GRID 放疗出现。它使用特定孔径和厚度的 Cerrobend GRID 准直器，让 X 射线以阵列模式照射肿瘤，但存在适应证窄、需定制准直器、部分患者因病情进展无法完成治疗等问题。
2.3 MLC 成形 GRID 放疗
Cerrobend GRID 准直器存在诸多缺点，如体积大、调节不灵活、成本高。Ha 等人研究用多叶准直器（MLC）替代的可行性，发现 MLC 成形 GRID 在最大剂量深度处的谷峰比与 Cerrobend GRID 准直器相近，但 MLC 放疗存在治疗时间长的问题。
2.4 晶格放疗（LRT）
LRT 的核心是在大体肿瘤体积（GTV）内创建多个高剂量区域（顶点），这些顶点间隔分布，形成高低剂量交替的分布，保护周围正常组织。“代谢引导” 的顶点定位方式有优势，能将顶点置于肿瘤的过渡缺氧区，诱导抗肿瘤因子释放，克服缺氧癌细胞的放射抗性。不过，LRT 在处方剂量、cEBRT 剂量等关键要素上缺乏统一共识。
2.5 基于布拉格峰的 SFRT
质子束和重离子束具有布拉格峰特性，在正常组织中出射剂量小、散射少，具备实施晶格 SFRT 的潜力。
2.6 微束、迷你束、SBRT-PATHY 和 ISPART
微束放疗使用约 25 微米宽的微尺度窄束，利用同步加速器产生的 X 射线进行 SFRT，治疗脑肿瘤优势明显，能在靶区产生高峰剂量杀死肿瘤细胞，同时保护正常组织，但依赖昂贵且技术复杂的同步加速器设施。迷你束放疗束宽 0.5 - 1mm，间隔 1 - 4mm，结合质子束优势显著，能降低神经毒性，目前正开展新的剂量学概念验证研究。SBRT-PATHY 是针对大体积不可切除肿瘤缺氧部分的放疗技术，利用放疗的非靶向效应增强疗效，目前处于研究阶段。ISPART 是在磁共振引导下的精确放疗技术，能减少对正常组织的损伤，保护肿瘤周围淋巴细胞区域，可与免疫疗法结合，在大体积肿瘤治疗中优势独特。
3. SFRT 的放射生物学机制
3.1 免疫调节
SFRT 可通过多种机制调节免疫反应。高剂量峰诱导肿瘤细胞死亡，释放肿瘤新抗原，激活抗原呈递细胞，进而激活 T 细胞抗肿瘤；低剂量谷能保留肿瘤微环境中的免疫细胞，促进抗原呈递细胞和细胞毒性 T 细胞浸润。此外，SFRT 还影响全身炎症和细胞因子分泌，可能触发远隔效应，诱导长期抗肿瘤免疫，但对其免疫调节作用还需深入研究。
3.2 旁效应和远隔效应
SFRT 能诱导旁效应和远隔效应。旁效应指未直接受照射的细胞出现放射生物学效应；远隔效应指局部照射肿瘤引发全身抗肿瘤免疫反应，使远处未治疗的转移瘤消退。高剂量辐射区域促使肿瘤细胞释放抗原和损伤相关分子模式，激活免疫细胞，引发旁效应，抑制周围未照射肿瘤细胞生长；同时，免疫反应通过血液循环作用于远处肿瘤，产生远隔效应，动物实验和临床研究均证实了这一点。
3.3 血管反应
SFRT 引发微血管变化、血管损伤和血管生成反应。高剂量区域诱导肿瘤内皮细胞死亡，破坏肿瘤微血管结构，影响肿瘤营养供应和代谢；还能影响血管生成相关因子表达，抑制肿瘤血管生成。这些变化改善肿瘤微环境，促进免疫细胞浸润和激活，增强免疫治疗效果。
4. SFRT 在肿瘤姑息治疗中的临床实践
多种 SFRT 方式在治疗大体积肿瘤方面疗效显著，能实现高症状缓解率、明显缩小肿瘤体积，还可产生旁效应和远隔效应，部分病例甚至达到病理完全缓解和长期生存。相关研究涵盖多种肿瘤，包括头颈部、肺部、乳腺、胸部、腹部、盆腔等部位肿瘤 。
5. 局限性
目前，SFRT 在肿瘤姑息治疗中存在一些局限性。它尚处于初步阶段，缺乏标准化的剂量参数体系，不同研究中相关参数差异大。技术实施复杂，需要先进设备和专业人员，限制了其在部分医疗机构的应用。临床研究样本量小，疾病类型和部位混杂，影响研究结果可靠性和对治疗效果及安全性的准确评估。此外，SFRT 诱导抗肿瘤免疫的潜力还不确定。
6. 结论
尽管存在局限性，SFRT 在治疗多种全身肿瘤的初步临床应用中表现出高症状缓解率、显著肿瘤体积缩小等优势，甚至出现病理完全缓解，且毒性良好，有望成为有效的姑息放疗技术。未来需开展大规模、多中心、精心设计的前瞻性临床试验，确定标准化剂量参数，优化治疗方案；明确免疫调节机制，探索与免疫疗法更有效的联合方式；创新技术，简化 SFRT 实施过程，提高其在更多医疗机构的可及性，使其在肿瘤姑息治疗中发挥更大作用。
