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这篇综述聚焦心力衰竭（HF）患者的心脏康复（CR）。文章探讨了 CR 对心脏重塑、功能能力和 HF 结局的影响，分析了生物标志物尤其是利钠肽（NPs）在监测康复项目效果中的作用，为优化 HF 康复治疗提供了重要参考。
1. 引言
心力衰竭（HF）患者常存在运动耐量差、日常活动受限的问题。这是由心输出量不足、左心室舒张功能障碍、神经激素失调等多种病理生理机制导致的。运动不耐受与患者生活质量差、预后不良相关。心脏康复（CR）包含运动训练（ET）、心理社会评估等多方面内容，在 HF 治疗中愈发重要。然而，目前评估和监测 CR 效果的方法有待完善，生物标志物在其中的应用也需进一步研究。
2. 心脏康复对心脏重塑的影响
临床前研究表明，有氧运动训练可提升心肌细胞的缩短分数、收缩率、舒张率和最大功率输出，还能增加肌丝钙（Ca2+）敏感性和通量。在 HF 患者中，多项研究显示 ET 能提高左心室射血分数（LVEF），如 Port 等人发现 ET 可使基线 LVEF<25% 的患者 LVEF 显著增加；Hollriegel 等人的研究表明，12 个月的 CR 后，LVEF 从 24% 提升至 38% ，同时左心室舒张末期直径减小。此外，CR 还能降低左心室舒张末期压力，增强一氧化氮生成，增加血管内皮生长因子（VEGF）等，改善血管舒张反应和内皮功能。
3. 心脏康复对功能能力的影响
多项研究证实 CR 能有效改善运动能力，以峰值耗氧量（peak VO2）和通气效率（VE/VCO2斜率）为评估指标。例如，在 58 例 LVEF<40% 的慢性 HF 患者中，CR 使 peak VO2从 14.5 mL/kg/min 提升至 17.3 mL/kg/min，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级也得到改善 。在 ARISTOS-HF 研究中，88 例 LVEF<35% 且 NYHA II/III 级的患者接受有氧、抗阻和肌肉训练后，peak VO2、循环功率等指标均有所提高 。在不同 EF 的 HF 患者中，CR 都能带来运动能力和生活质量的改善。
3.1 运动训练建议
基于现有证据，目前建议每周至少进行 150 分钟中等强度或 75 分钟高强度的体育活动，同时结合至少 2 天的肌肉强化活动。对于临床稳定的 HF 患者，目标是每周多数日子进行长达 45 分钟的中等强度有氧持续 ET，目标强度为峰值心率（HR）的 70 - 80% 或心率储备（静息心率与峰值心率之差）的 60%。
4. 心脏康复与心力衰竭心血管结局：对比结果
不同研究关于 ET 对心血管结局的影响存在差异。HF-ACTION 研究表明，有氧 ET 可改善 QoL、提高 peak VO2，降低心血管死亡率和 HF 住院率 。但 EJECTION-HF 试验显示，ET 虽安全可行，却未降低急性 HF 出院后死亡或再入院的复合终点 。多项荟萃分析结果也不一致，部分显示 CR 能降低 HF 和全因住院率，改善生活质量；部分则未发现 CR 在死亡率和住院率方面与对照组有显著差异。此外，一些因素如 β 受体阻滞剂的使用、脉压等可能影响 ET 的有效性。
5. 监测心脏康复项目反应：生物标志物的作用
目前监测 CR 反应的工具存在不确定性，生物标志物在 CR 中的应用较少且特征不明确。国际指南也未明确是否应通过系列测量生物标志物评估 CR 益处和指导康复方案。
5.1 使用利钠肽的合理性
利钠肽（NPs）水平是监测 HF 进程的可靠指标，与心室壁应力和 HF 严重程度相关，可用于指导治疗。例如，在 HFrEF 患者中，NPs 指导的治疗与较低的死亡率和 HF 住院率相关 。但在 HFpEF 患者中，治疗反应受高血压和肾脏疾病等合并症影响。
5.2 心力衰竭心脏康复过程中利钠肽水平的变化
在 CR 过程中，ET 对心脏重塑、功能等方面的影响可能与 NPs 水平变化相关。多项研究表明，虽然部分研究中 ET 与 NPs 水平无显著变化，但 NPs 水平降低往往与 peak VO2增加、住院或死亡风险降低相关 。如在 85 例 HF 患者的研究中，CR 使 BNP 和 NT-proBNP 水平分别降低 34% 和 32%，同时 peak VO2和 LVEF 增加 。不同研究中，NPs 水平变化与运动能力改善的相关性存在差异。
5.3 使用利钠肽的挑战和意义
目前关于 ET 对 NPs 影响的数据多来自小样本随机试验或观察性研究，不同亚组数据有限。且缺乏运动强度与 NPs 水平变化的最低阈值，以及特定人群中 BNP 和 NT-proBNP 选择的相关信息。BNP 和 NT-proBNP 在不同人群中的水平存在差异，如女性、老年人和肾功能差的人群中 NT-proBNP 相对较高。测量 NPs 水平有助于结合临床评估调整运动强度，优化康复方案，但还需更多研究。
5.4 潜在的未来生物标志物
临床前研究发现，ET 可减少心脏纤维化、炎症和氧化应激，降低纤维化相关基因表达，改善心脏代谢。ET 还能促进血管舒张和血管生成，调节免疫系统。在临床研究中，ET 后炎症标志物如 CRP、NLR 和 PLR 显著降低 。未来研究可能会证实这些生物标志物在 HF 患者 CR 中的作用，为临床应用提供更多依据。
6. 结论
大量证据表明 CR 对 HF 患者有益，但参与率较低。现有研究关于 CR 对预后结局和心血管生物标志物水平影响的结果不一致。未来需要更大样本、更长随访期的试验来确认 CR 在 HF 治疗中的重要地位。系统评估 NP 水平或其他生物标志物，有助于更好地调整康复干预措施，改善患者临床结局。
