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在老年 2 型糖尿病（T2DM）患者中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARBs）用于降压治疗的心血管获益差异不明。研究人员开展相关研究，发现 ACEIs 起始治疗与更低的主要心血管事件（MACE）风险相关，为临床用药提供参考。
在全球老龄化趋势下，糖尿病的患病率也在不断攀升。2 型糖尿病（T2DM）作为糖尿病的主要类型，全球约有 8.28 亿患者，仅在中国，2018 年 65 岁及以上的老年人中就有 18.8%，即 3800 万人患病。心血管疾病（CVD）是 T2DM 患者发病和死亡的主要原因，在糖尿病相关死亡中占比近 70%，老年患者由于年龄增长、合并症多以及糖尿病病程长等因素，心血管疾病风险更高。因此，优化老年 T2DM 患者的心血管风险管理至关重要。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARBs）是推荐的一线降压药物，都具有一定的心血管益处，但目前临床指南并未对二者进行优先推荐。从作用机制来看，ACEIs 通过抑制血管紧张素转换酶，阻止血管紧张素 I（Ang I）转化为血管紧张素 II（Ang II）；ARBs 则直接阻断 Ang II 与血管紧张素 II 1 型受体的结合，二者均可舒张血管、减轻肾脏压力。此外，ACEIs 还可能通过增加缓激肽水平、促进具有对抗 Ang II 缩血管作用的 Ang-(1 - 7) 生成，提供额外的心血管保护。然而，此前关于 ACEIs 和 ARBs 在预防糖尿病患者，尤其是老年患者主要心血管事件（MACE）方面的比较效果并不明确。此前的随机对照试验（RCTs）、荟萃分析和观察性研究结果不一，且存在各种偏倚，老年 T2DM 患者的代表性不足，这就为临床用药带来了困惑。
为了解决这一问题，来自北京大学等机构的研究人员开展了一项研究，旨在直接比较 ACEIs 和 ARBs 对老年 T2DM 患者 MACE 的影响。该研究成果发表在《Cardiovascular Diabetology》杂志上。
研究人员采用目标试验模拟框架内的主动对照新用户设计，利用鄞州区域医疗数据库（YRHCD）进行研究。该数据库涵盖了宁波鄞州区 99% 的 253 万居民，数据丰富且全面，包含人口普查、基层医疗、门诊和住院电子病历、常规健康检查信息及死亡报告等。研究对象为 2010 年 1 月 1 日至 2023 年 5 月 31 日期间，年龄≥65 岁且新使用 ACEIs 或 ARBs 的 T2DM 患者。新用户定义为在研究期间首次开具 ACEIs 或 ARBs 处方，且在前一年未使用过该类药物。研究排除了年龄或性别数据缺失、有心肌梗死或中风住院史以及在起始治疗时同时使用 ACEIs 和 ARBs 的患者。
研究人员对比了长效 ACEIs（不含卡托普利，因其吸收快、半衰期短，多用于高血压急症而非长期治疗）和 ARBs 的使用情况，并确定了 44 个潜在混杂因素，通过倾向得分匹配（PSM）和边际结构模型（MSM）等方法进行分析。主要结局指标为 3 点 MACE，包括住院心肌梗死、住院中风和全因死亡率（作为心血管死亡率的替代指标）；次要结局指标为 4 点 MACE，即在 3 点 MACE 的基础上增加住院心力衰竭。
研究共纳入 18558 名老年 T2DM 患者，其中 1641 名起始使用 ACEIs，16917 名起始使用 ARBs。结果显示，在中位随访 1.36 年（3 点 MACE）和 1.30 年（4 点 MACE）期间，ACEIs 组的 3 点 MACE 调整后风险比（aHR）为 0.86（95% 置信区间 [CI]，0.68 - 1.10），4 点 MACE 的 aHR 为 0.83（95% CI 0.69 - 0.99）。这表明 ACEIs 起始治疗与更低的 MACE 风险相关，1 年绝对风险差异在 3 点 MACE 为 - 0.30%（95% CI - 1.80 - 1.21%），4 点 MACE 为 - 1.16%（95% CI - 2.97 - 0.66%） 。亚组分析和敏感性分析结果也一致支持 ACEIs 在降低 MACE 风险方面的优势。
在研究结果部分，患者特征方面，ACEIs 和 ARBs 起始使用者年龄、收缩压、舒张压和体重指数相似，但 ACEIs 组男性更多，糖尿病严重程度较轻，糖尿病相关并发症较少，但心血管合并症较多，心血管药物使用也更多。比较有效性方面，无论是 3 点 MACE 还是 4 点 MACE，ACEIs 组的风险均低于 ARBs 组。亚组和敏感性分析进一步验证了 ACEIs 在不同亚组中的优势，并且在多种敏感性分析中，结果都较为稳健。
在讨论部分，研究人员指出，本研究是首次使用目标试验模拟框架直接比较 ACEIs 和 ARBs 在老年 T2DM 患者中 CVD 风险的研究。研究结果与之前一些 RCTs 的荟萃分析结果一致，即 ACEIs 可降低 MACE 风险，而 ARBs 效果不明显。与之前的观察性研究不同，本研究采用了更严谨的研究设计，调整了基线混杂因素和随访期间的选择偏倚，增强了结果的可信度。同时，研究也存在一些局限性，如 YRHCD 数据库的实验室数据质量欠佳、死因数据记录不规范、数据来自单一国家限制了研究结果的普遍性等。
总的来说，这项研究为临床实践提供了重要的参考依据。在老年 T2DM 患者的心血管风险管理中，ACEIs 可能是比 ARBs 更优的选择，尤其是对于心血管风险较高的患者。临床医生在选择药物时，不应仅仅因为担心 ACEIs 引起咳嗽等不良反应而避免使用，而应综合评估患者的个体健康状况和偏好，权衡药物的有效性和安全性，做出更合理的治疗决策。
