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在急性脑损伤（ABI）治疗中，输血阈值存在争议。研究人员开展了关于限制性（RTS）与放宽性（LTS）输血策略的研究。结果显示，LTS 可降低败血症风险，改善神经功能恢复，且不影响死亡率等。这为临床输血策略提供了重要依据。
在全球范围内，创伤性脑损伤（TBI）和其他急性脑损伤（ABI）是导致死亡和长期残疾的重要原因。在 ABI 的治疗过程中，血液动力学和氧合管理至关重要，而输血阈值的选择成为了其中颇具争议的环节。限制性输血策略（RTS，通常血红蛋白（Hb）<7g/dL ）旨在减少输血相关风险，如感染、免疫抑制和容量过载；放宽性输血策略（LTS，大多 Hb<9 - 10g/dL ）则希望增强氧输送，尤其是在脑损伤患者存在脑自动调节受损和氧需求增加的情况下。此前的荟萃分析对输血阈值的研究结果并不统一，样本量较小且纳入人群异质性较大，而新的随机对照试验（RCTs）和观察性研究不断涌现，使得重新评估输血策略成为必要。
为了明确在 ABI 患者中，RTS 和 LTS 哪种策略更具优势，来自匈牙利德布勒森大学医学院、加拿大多伦多总医院等机构的研究人员开展了一项更新的系统评价和荟萃分析。他们的研究成果发表在《Critical Care》上，为临床输血实践提供了重要参考。
研究人员在本次研究中主要运用了系统检索和荟萃分析技术。他们系统检索了 PubMed、Embase 和 Cochrane Central Register of Controlled Trials 等数据库，收集了从建库至 2025 年 1 月的相关文献。纳入标准为随机对照试验、比较 RTS 与 LTS、纳入 ICU 中的 ABI 患者且报告了感兴趣的临床结局。最终纳入 5 项 RCTs，共 2399 例患者。在数据分析阶段，使用 RevMan 5.4 软件进行统计分析 ，采用 DerSimonian 和 Laird 随机效应模型，评估异质性并进行敏感性分析等。
研究结果
- 研究选择和基线特征：初始检索到 280 个结果，经筛选最终纳入 5 项 RCTs。这些研究共涉及 2399 例患者，其中 1208 例接受 RTS，1191 例接受 LTS。研究涵盖 TBI 和 SAH 患者，Hb 输血阈值和评估残疾结局的量表在各研究间存在差异。
- 所有纳入研究的汇总分析：与 LTS 相比，RTS 显著增加了败血症或感染性休克的风险（相对风险 [RR]：1.42；95% 置信区间 [CI] 1.08 - 1.86；p = 0.01 ），6 个月时不良神经功能结局（UNOs）的发生风险也更高（RR 1.13；95% CI 1.06 - 1.21；p = 0.0003 ）。而在 ICU 死亡率、院内死亡率、静脉血栓栓塞（VTE）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）方面，两种输血策略无显著差异。
- 排除 Robertson 2014 试验的理由：Robertson 2014 试验存在方法学差异，未将贫血作为纳入标准，且两组 Hb 水平始终较高，无法充分体现 RTS 的潜在危害。该试验还存在潜在偏倚，如失访率高和样本量小。纳入或排除该试验对主要和次要结局的影响不同，排除它能保证本次研究结论的可靠性。
- 最新 RCTs（2024 年）的亚组分析：仅评估 2024 年发表的 RCTs（HEMOTION、TRAIN 和 SAHARA），结果显示 RTS 组败血症（RR1.36；95% CI1.02 - 1.82；p = 0.03 ）和 6 个月时 UNOs（RR 1.12；95% CI 1.05 - 1.19；p = 0.05 ）的风险高于 LTS 组，而 ICU 死亡率在两组间无显著差异。
- 敏感性分析：尽管研究异质性较低，但仍进行了留一法敏感性分析。排除个别研究后，除 TRAIN 试验外，多数研究结果未改变。此外，基于 ABI 类型和 LTS 阈值的亚组敏感性分析表明，无论 ABI 类型如何，RTS 组 6 个月时 UNOs 的发生率均高于 LTS 组；在败血症或感染性休克方面，RTS 组与 Hb ≤9mg/dL 的 LTS 组相比，发生率更高。
- 质量评估：使用 Risk of Bias（RoB 2）工具进行质量评估，未发现高偏倚风险的研究。但 GRADE 评估显示，ICU 死亡率为低质量证据，院内死亡率、VTE 风险和 ARDS 为中等质量证据，败血症或感染性休克以及 6 个月时 UNOs 为高质量证据。漏斗图显示可能存在发表偏倚，但 Egger 检验表明无显著发表偏倚风险。
研究结论和讨论
本荟萃分析表明，在 ABI 患者中，LTS 与 RTS 相比，死亡率相当，但 LTS 可降低败血症或感染性休克的风险，改善 6 个月时的神经功能恢复。这一结果提示，在神经重症监护中，LTS 可能是一种更优的输血策略。然而，目前神经重症监护中输血阈值的证据仍不明确，不同研究结果存在差异。本研究纳入了新的试验和更大的数据集，发现了 LTS 在降低败血症风险和促进神经功能恢复方面的潜在益处。不过，由于多数研究集中于 TBI 患者，对其他神经重症亚群的适用性有限。而且，LTS 也存在风险，如可能增加进行性脑出血损伤、输血反应和脑血管痉挛的发生。未来需要进一步研究来明确败血症、贫血诱导的脑损伤和低 Hb 阈值之间的相互作用，同时输血策略应根据患者的具体情况进行个体化制定。总之，该研究为临床医生在神经重症监护中选择输血策略提供了重要参考，强调了个体化输血方案的必要性，对优化临床输血实践具有重要意义。
