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食管癌术后良性吻合口狭窄常致吞咽困难等问题，影响患者生活质量。研究人员开展 “Risk Factors for Benign Anastomotic Stenosis After Esophagectomy for Cancer” 研究，发现胸内和颈部吻合口狭窄风险因素各异。该研究为临床防治提供依据，意义重大。
在医学领域，食管癌是个不容忽视的 “健康杀手”。它目前是全球第 11 大常见恶性肿瘤 ，也是癌症相关死亡的第 7 大原因 ，在欧洲的发病率还呈上升趋势，荷兰更是 “深受其害”，食管癌发病数在欧洲位居第二 。食管癌的治疗往往需要进行食管切除术，可这一手术并不简单，即使在经验丰富的大医院，术后并发症发生率也高达 65%，死亡率在 2% - 4% 。
近年来，围手术期护理水平不断提高，手术的并发症和死亡率有所下降，患者的总体生存率也有所提升 。但一个新的问题却困扰着患者和医生 —— 食管癌切除术后良性吻合口狭窄（Benign anastomotic stenosis）。这一问题影响着 14% - 42% 的患者 ，会导致患者吞咽困难、营养状况下降、体重难以维持，还增加了误吸风险，患者常常需要多次接受治疗，严重降低了生活质量。而且目前关于良性吻合口狭窄的风险因素，医学领域还没有统一的结论，特别是在微创手术时代，相关证据更是匮乏。虽然吻合口漏（Anastomotic leakage）常被认为与狭窄有关，但两者之间的因果关系并不明确。再加上不同研究的报告和术语不一致，使得评估病情变化变得困难重重。因此，寻找食管癌切除术后良性吻合口狭窄的风险因素，成了医学研究的当务之急。
为了解开这些谜团，来自阿姆斯特丹大学医学中心（Amsterdam UMC）的研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究。他们从 2012 年到 2022 年，对在该中心接受食管切除术的食管癌患者进行了分析。研究人员仔细查看患者的病历资料，详细记录各项数据，经过严格筛选，最终确定了 902 名符合条件的患者纳入研究。
研究人员对胸内吻合和颈部吻合分别进行了研究。对于吻合口狭窄的判断，他们有着明确的标准：出现术后吞咽困难（Ogilvie 评分≥2，意味着只能吞咽半固体食物 ），并且需要至少一次内镜下扩张治疗，同时排除了局部吻合口复发疾病的情况 。在研究过程中，研究人员还对患者进行了随访评估，按照国家标准定期让患者到门诊复查，根据实际情况安排 CT 扫描、PET - CT 扫描或内镜检查等 。
通过一系列研究，研究人员得出了许多重要结论。在 902 名患者中，胸内吻合的患者有 605 人，颈部吻合的患者有 297 人，其中 91.1% 的患者接受了微创手术 。胸内吻合口狭窄的发生率为 18.4%，颈部吻合口狭窄的发生率则高达 49.8% 。从时间上看，胸内吻合口狭窄的中位时间是 99 天，颈部吻合口狭窄的中位时间是 77.5 天 。而且，胸内吻合口狭窄患者接受扩张治疗的中位次数是 4 次，颈部吻合口狭窄患者则是 7 次 。
在风险因素方面，对于胸内吻合，多变量分析发现，免疫抑制剂的使用（比值比 [OR] 为 2.936 ；95% 置信区间 [CI] 为 1.105 - 7.802 ；P = 0.031）和吻合口漏（OR 为 2.034 ；95% CI 为 1.116 - 3.708 ；P = 0.020）是独立的风险因素 。年龄 70 岁及以上的患者狭窄风险较低（OR 为 0.586 ；95% CI 为 0.363 - 0.946 ；P = 0.029） ，使用 29mm 的吻合器比 25mm 的吻合器能降低狭窄风险（OR 为 0.494 ；95% CI 为 0.300 - 0.815 ；P = 0.006） 。在没有术后吻合口漏的胸内吻合患者中，70 岁及以上的患者狭窄风险依然较低，心脏并发症与狭窄风险降低有关，但慢性肺部疾病（OR 为 2.717 ；95% CI 为 1.293 - 5.707 ；P = 0.008）和免疫抑制剂的使用（OR 为 3.068 ；95% CI 为 1.052 - 8.949 ；P = 0.040）则是风险因素 ，29mm 的吻合器相比 25mm 的吻合器能进一步降低狭窄风险（OR 为 0.486 ；95% CI 为 0.294 - 0.803 ；P = 0.005） 。
对于颈部吻合，吻合口漏在单变量和多变量分析中都与狭窄没有显著关联 。术后肺部并发症、乳糜漏和使用端侧手工缝合技术能降低狭窄风险 。在没有吻合口漏的颈部吻合患者中，端侧手工缝合技术能显著降低狭窄发生率（OR 为 0.428 ；95% CI 为 0.207 - 0.885 ；P = 0.022） 。
这项研究意义重大，它明确了食管癌切除术后胸内和颈部吻合口狭窄的关键风险因素。对于临床医生来说，在手术过程中，可以根据这些风险因素，选择更合适的手术方式和吻合器，比如在胸内吻合时，尽量避免使用小直径的吻合器；对于术前使用免疫抑制剂和患有慢性肺部疾病的患者，要加强术后监测，以便及时发现和处理吻合口狭窄问题。这为提高食管癌患者的术后生活质量提供了有力的支持。该研究成果发表在《Annals of Surgical Oncology》上。
在研究方法上，研究人员主要采用了回顾性队列研究方法，从前瞻性维护的数据库中收集数据，这些数据来自于 2012 - 2022 年在阿姆斯特丹大学医学中心接受食管切除术的食管癌患者。对于收集到的数据，研究人员运用 IBM SPSS statistics 28.0 软件进行分析，采用卡方检验、Fisher 精确检验、方差分析、Kruskal - Wallis 检验等统计方法，对数据进行整理和分析，从而找出吻合口狭窄的风险因素。
研究结果部分：
- 良性吻合口狭窄发生率：通过对 902 名患者的分析，发现胸内吻合口狭窄发生率为 18.4%，颈部吻合口狭窄发生率为 49.8% ，两者差异显著（P < 0.001）。在颈部吻合的不同技术中，端侧手工缝合组狭窄率为 36.2%，端端一层手工缝合组为 58.8%，端端两层手工缝合组为 57.5%，端侧圆形吻合器组为 42.9%（P = 0.006） 。在胸内吻合中，25mm 端侧圆形吻合器组狭窄率为 26.0%，29mm 端侧圆形吻合器组为 13.5%，吻合器尺寸未知组为 17.3%，侧侧线性吻合器组为 13.3%（P = 0.001） 。
- 狭窄发生时间和扩张次数：胸内吻合口狭窄的中位时间是 99 天，颈部吻合口狭窄的中位时间是 77.5 天（P = 0.001） 。胸内吻合口狭窄患者接受扩张治疗的中位次数是 4 次，颈部吻合口狭窄患者则是 7 次（P = 0.001） 。
- 风险因素分析：对胸内吻合和颈部吻合分别进行单变量和多变量分析，确定了各自的风险因素和保护因素，如上述提到的免疫抑制剂使用、吻合口漏、年龄、吻合器尺寸、手工缝合技术等因素与狭窄的关系。
研究结论和讨论部分再次强调了这些风险因素的重要性。吻合口漏是胸内吻合口狭窄最重要的风险因素，吻合器直径和手工缝合技术是手术中可调整的因素。对于术前使用免疫抑制剂和患有慢性肺部疾病的患者，需要重点关注。虽然该研究存在一定局限性，如回顾性研究设计、单中心数据等，但为后续研究指明了方向。未来需要进一步探索吻合口愈合和狭窄形成的生物学机制，开展随机多中心研究，制定更科学的手术技术和术中干预措施指南，以降低食管癌切除术后吻合口狭窄的风险，为食管癌患者带来更好的治疗效果和生活质量。
