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免疫检查点抑制剂（ICIs）相关心肌炎（ICIAM）中，类固醇难治性 ICIAM 罕见且缺乏有效疗法。研究人员通过对 1 例 77 岁肝内胆管癌患者的治疗研究，发现早期给予二线免疫抑制治疗可改善患者预后，这对临床治疗有重要意义。
免疫检查点抑制剂（ICIs）在现代癌症综合治疗中占据重要地位，就像抗癌战场上的 “秘密武器”，能帮助人体免疫系统更好地识别和攻击癌细胞。然而，它也有 “副作用”，其中免疫检查点抑制剂相关性心肌炎（ICIAM）虽然不常见，却如同隐藏在暗处的 “杀手”，极其危险，死亡率在 39.7% - 66.0% 之间。ICIAM 根据对治疗的反应可分为类固醇敏感型和类固醇难治型，后者若没有有效的治疗手段，预后极差。目前针对类固醇难治性 ICIAM 缺乏标准有效的治疗方案，这就好比在黑暗中摸索前行，医生们急需找到一盏 “明灯” 照亮治疗的道路。
在这样的背景下，复旦大学附属中山医院的研究人员开展了一项研究。他们对一位 77 岁患有肝内胆管癌的女性患者进行了治疗观察。这位患者在接受两剂 ICIs 治疗后出现了心肌损伤。研究人员发现，早期给予二线免疫抑制治疗，即托法替尼（tofacitinib）联合霉酚酸酯（MMF），患者的病情得到改善，后续还能重新进行抗肿瘤治疗。这一研究成果发表在《Clinical Cancer Bulletin》上，为类固醇难治性 ICIAM 的治疗带来了新的希望。
研究人员在研究过程中，主要运用了以下关键技术方法：首先是对患者进行多种心脏相关指标检测，如测定肌钙蛋白 T（cTNT）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK - MB）和肌红蛋白水平，以此来判断心肌损伤情况；其次，通过心电图（ECG）和超声心动图检查心脏的电活动和结构功能；还进行了冠状动脉 CT 增强和心脏磁共振成像，用于排查其他心脏疾病。
下面来看具体的研究结果。
病例介绍：患者接受两剂 ICIs 治疗后，多种心脏指标异常，肌钙蛋白 T（0.263 ng/mL，正常范围 < 0.014 ng/mL）、肌酸激酶（647 U/L，正常范围 26 - 140 U/L）、肌酸激酶同工酶（38 U/L，正常范围 0 - 23 U/L）和肌红蛋白（515 ng/mL，正常范围 25 - 58 ng/mL）均升高，但心电图、超声心动图、冠状动脉 CT 增强和心脏磁共振成像的部分结果无明显异常，经多学科诊疗（MDT）诊断为 ICIAM。给予静脉注射甲泼尼龙（2 mg/kg，120 mg / 天，持续 3 天）治疗，期间 cTNT 未下降超过 50%（0.187 ng/mL），提示为类固醇难治性 ICIAM，随后加用托法替尼（5 mg，每日两次），cTNT 进一步升高且出现新的心电图异常（频发室性早搏）。根据外周血单个核细胞（PBMC）中 CD4/CD8 比值（3.1，正常范围 0.6 - 2.9）加用霉酚酸酯（MMF，7.5 g，每日两次），并联合静脉注射免疫球蛋白（10 g / 天，持续 5 天）进行强化免疫抑制治疗，之后 cTNT 水平逐渐下降，室性心律失常停止，ICIAM 病情稳定后成功重启抗肿瘤治疗。
讨论：ICIAM 是 ICIs 治疗罕见但致命的并发症，接受联合 ICIs 治疗或有糖尿病、心血管疾病等合并症以及高龄患者是高危人群。目前针对类固醇难治性 ICIAM 缺乏推荐的二线免疫抑制方案，多种药物正在研究中。在本研究中心，托法替尼早期用于类固醇难治性患者有临床益处，部分对托法替尼耐药的患者使用 MMF 有潜在治疗效果。本病例中，早期给予托法替尼联合 MMF 免疫抑制治疗改善了患者预后。
研究结论表明，早期给予二线免疫抑制治疗对类固醇难治性 ICIAM 的良好预后及后续抗肿瘤治疗的重启至关重要。这一研究成果为临床治疗类固醇难治性 ICIAM 提供了宝贵的经验和参考方案，打破了以往治疗困境，就像在黑暗中点亮了一盏明灯，为医生们在面对这类棘手疾病时提供了更有效的治疗思路，有助于提高患者的生存率和生活质量，推动了癌症治疗中应对心脏并发症的临床实践发展。
