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本文聚焦脑捐赠规则，对比意大利与全球情况。阐述脑捐赠对神经科学研究（pBD）的重要性，剖析意大利现有法规的不足，如脑捐赠与全身捐赠未区分、bPMI 长等。提出应明确意愿、完善法规、优化流程，推动意大利脑库发展，助力神经科学研究。
引言
随着年龄相关的神经退行性疾病在流行病学上的爆发，对神经退行性变和脑部疾病的研究成为科学突破和重要公共卫生目标。由于动物模型无法完全解释人类病理生理学，对人类神经退行性变的全面研究必然依赖于死后脑捐赠（post-mortem Brain Donation，pBD）。对冷冻脑组织进行组织病理学特征分析和死后生化分析，是发展 “精准神经病学” 的必要条件。“精准神经病学” 整合临床病理相关性和基于组学的方法，以揭示神经退行性疾病的病因和发病机制，这也是寻找和验证用于早期诊断的生物标志物、确定特定治疗靶点，从而实现个性化治疗的基础。
然而，死后大脑会迅速恶化，逐渐改变组织结构和生化特性。随着死后间隔时间（Brain postmortem interval，bPMI，即死亡到脑取出、采集和处理之间的时间）增加，生物信息会逐渐丢失，包括突触密度降低和 RNA 降解等。因此，应尽量缩短 bPMI，理想情况下应保持在 24 小时以下。在全球范围内，通过 pBD 项目与高效的脑库协议相结合可实现这一目标。例如，美国太阳健康研究所有限公司的 bPMI 中位数为 2.7 小时，荷兰和澳大利亚脑库的 bPMI 在 4 - 12 小时之间，澳大利亚马克?休斯基金会脑生物样本库在医疗条件差的农村地区也能将 bPMI 控制在最长 12 小时。
自 2009 年起，意大利首个 pBD 项目在阿比亚泰格拉索镇开展的一项队列研究（“InveCe.Ab”—— 米兰阿比亚泰格拉索的脑老化研究）中启动，并获得了进行脑捐赠的伦理批准，该项目证明了意大利开展脑库工作的可行性。但 InveCe.Ab 研究接近尾声，且当前意大利法律不利于 pBD 项目的持续开展。因此，迫切需要提出促进意大利长期 pBD 项目的解决方案。
意大利的相关法规
心脏和脑死亡判定及太平间管理规定
意大利共和国总统 1990 年 9 月 10 日第 285 号法令、卫生部 2008 年 4 月 11 日的法令（更新 1994 年 8 月 22 日第 582 号法令）以及意大利议会 1993 年 12 月 29 日第 578 号法律，包含了关于死亡判定和太平间管理活动的规则。死亡被定义为 “大脑所有功能的不可逆停止”，可能继发于心脏骤停（心源性死亡）或广泛的脑损伤（脑死亡）。通常，死亡基于心脏骤停来判定，确认死亡后，尸体才可进行处理（如脑提取、采集、移植或殡葬）。
对于脑死亡的诊断更为复杂，需要重复的临床和神经生理学测试来确认脑功能持续缺失。这些患者虽然可以捐赠器官，但不适合脑捐赠。在死亡后迅速获取大脑是可行的，在医疗机构死亡的情况，指定医生进行 20 分钟的心电图检查（thanatography）确认死亡后，即可及时进行脑提取；在非医疗机构死亡的情况，可按照预先制定的协议将尸体转移到生物样本库或其他解剖室进行 thanatography 以确定死亡，节省时间并保存组织。意大利已有通过 thanatography 进行角膜移植的相关法规（1993 年 8 月 12 日第 301 号法律），类似方法可应用于 pBD。
生物样本库负责收集和管理包括大脑在内的生物材料，意大利的生物样本库发展迅速，研究型生物样本库以可追溯和安全的方式收集、存储和分发人类生物材料及相关数据用于科学研究，并通过知情同意保障相关人员的权利。欧洲生物样本库和生物分子资源研究基础设施（Biobanking and Biomolecular Resources Research Infrastructure，BBMRI-ERIC）按照质量标准和伦理、法律及社会影响（Ethical, Legal, and Social Implications，ELSI）要求运作，提供全球主要生物样本库的地理分布信息。
器官和组织采集与移植规定
1999 年 4 月 1 日第 91 号关于器官捐赠的法律基于先前的推定同意或选择加入模式（默认接受），允许家属反对。2017 年 12 月 22 日第 219 号关于知情同意和预先治疗规定的法律取代了该模式，该法律强调当事人有意识、自主和明确表达的意愿，家属可参与支持，但无法律权力。指定受托人确保预先指示（Advanced directives，ADs）得到遵守，ADs 需在公证人处备案或私下登记并在当地卫生当局注册，医生可通过卫生部网关凭数字身份访问，但近期一项监管法令似乎限制了访问权限。
2020 年 2 月 10 日第 10 号关于为研究、培训和科学研究目的对自身身体和死后组织进行指示及实施法令的法律，规定了死后管理整个身体用于科学和教学目的的程序。然而，该法律的目的并非研究单个器官或通过研究大脑推动神经科学发展，而是为了解剖和外科培训，且该活动受负面情绪影响，尸体处理存在延迟和传统仪式方面的问题，也无法满足脑库需求。
全球视角下的尸体和脑生物样本库情况
全球范围内，死后尸体捐赠情况各异。许多国家公民参与度和意识有限，捐赠尸体数量不足，宗教、情感和文化因素常成为限制尸体捐赠的障碍，无主尸体是教学解剖和外科培训的主要来源。一些欧洲国家引入了基于知情同意或预先处置的尸体捐赠法规，美国和加拿大的尸体捐赠项目也基于知情同意和特定法规。中国、日本、韩国和斯里兰卡等国家通过法律定义的捐赠项目成功满足了捐赠需求。
许多国家的立法考虑了捐赠单个器官的可能性，在英国、澳大利亚和美国等国家，捐赠者可参与专门的单个器官（如大脑）捐赠项目。若捐赠者生前表达捐赠意愿（某些情况下，若捐赠者未明确反对，亲属可在其死后给予同意），通常称为 “生前组织” 捐赠。死亡发生的医疗机构负责在太平间取回大脑并安排转移到专业脑库中心，或通过与代理人联系并按照预定协议运输到参考中心进行提取和采集。脑库通常接收已提取的脑组织，这些中心专注于大脑，不一定处理尸体管理。捐赠大脑后，死者尸体可根据捐赠者签署的知情同意书和参与项目的条件，用于葬礼、其他器官移植或研究、解剖培训等。
不同国家对死亡判定的法律要求不同，特别是 “不得触碰期”（no-touch period），即不能对尸体进行操作的时间，这对 bPMI 有重要影响。欧洲多数国家的 “不得触碰期” 一般为心脏停搏后 5 - 10 分钟，而意大利为 20 分钟。参与特定协议项目（如安乐死相关项目）会影响大脑取出时间，增加了伦理和监管的复杂性。在脑库方面，全球普遍遵循知情同意原则，欧洲多个国家在更广泛的行政和立法文件中规范脑库和脑组织捐赠，其他国家也有专门的生物样本库相关立法。美国依靠《健康保险流通与责任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA），加拿大由省级层面的《人体组织法》进行规范，中国通过一系列法律共同规范脑库实践。
有效规范意大利脑库活动的建议
意愿的明确表达是基于 ADs 进行研究捐赠的关键。因此，有必要明确用于外科培训的尸体捐赠、器官移植和用于研究的组织捐赠之间的区别。与潜在捐赠者面对面交流，充分解释 pBD 的相关事宜及其科学和社会价值也至关重要。同时，研究脑组织的需求必须与尊重社会文化中悲伤情绪和相关仪式的需求相平衡。
bPMI 主要取决于尸体管理的组织协议，意大利目前认可的十个尸体捐赠参考中心在地理分布和研究兴趣上存在差异，影响了功能转移和有效研究。法律在定义要求时，仅考虑了能管理整个尸体的设施，未提及单个死后组织（尤其是大脑）的管理。由于大脑取出过程更保守、尸体需快速归还家属以及需要尽量缩短 bPMI 以获取适合研究的大脑等差异，这些要求不适用于 pBD。应根据大脑采样和研究的特定需求对法律进行修订或补充，同时考虑神经病理学领域的专业性，参考经验丰富的中心和生物伦理委员会的意见，以更好地满足 ADs 中表达的特定意愿。
结论
为促进意大利的 pBD 项目，需从三个方向努力。一是与可能参与脑捐赠项目的个人沟通，解决他们的关切、疑问和期望，建立结构化网络与捐赠者、患者协会和公民保持联系，营造支持和了解捐赠的社区。二是完善立法框架，解决特定器官组织捐赠面临的挑战，认识到大脑与整个身体或其他组织的差异，修订基于 2020 年第 10 号法律建立的 ADs 模式。三是建立满足脑库要求的组织协议，涵盖脑材料的收集、表征、存储和分发等所有活动，确保其科学和符合伦理的使用，定义和确定专门的 “脑研究和捐赠中心”，促进与国际同行的合作，使意大利有效融入国际脑库网络。若不进行这些监管和组织调整，意大利的脑库活动将难以进入欧洲网络，局限于个别研究，阻碍神经病理学研究和神经科学发展。
