双侧慢性硬膜下血肿引流策略的系统评价与队列研究：单侧与双侧手术疗效比较

针对双侧慢性硬膜下血肿(cSDH)手术方式选择的临床争议，荷兰阿姆斯特丹大学医学中心团队通过系统评价(PRISMA指南)联合回顾性队列研究(2010-2022年178例)，首次量化了单侧引流后对侧手术干预率(14%)，发现双侧手术并发症风险更高(9.9% vs 1.5%)，但在临床 equipoise 组和倾向评分匹配组中两种术式结局无差异，为个体化手术决策提供了循证依据。

　　

慢性硬膜下血肿(cSDH)是神经外科常见疾病，其中16-35%表现为双侧发病。面对这类患者，外科医生常陷入两难抉择：是冒险实施双侧钻孔引流术(BHC)以降低对侧血肿进展风险，还是保守选择单侧手术减少并发症？这个看似简单的临床决策背后，实则隐藏着对颅内压动力学和手术风险的复杂权衡。传统观点认为单侧引流可能破坏双侧血肿的压力平衡，导致对侧血肿增大；而双侧手术又可能增加术后急性硬膜下血肿(aSDH)、伤口感染等风险。正是这种临床实践中的不确定性，促使阿姆斯特丹大学医学中心的研究团队展开了这项开创性研究。

研究团队采用系统评价(PRISMA指南)联合单中心回顾性队列研究的设计方案。系统评价纳入了8项研究共630例患者，队列研究分析了2010-2022年间178例接受BHC治疗的双侧cSDH患者。通过meta分析计算对侧手术干预率，并采用神经外科专家盲法评估建立临床 equipoise 组，同时运用倾向评分匹配(PSM)控制混杂因素。主要观察指标包括对侧手术干预率、再手术率、手术并发症和30天死亡率。

研究结果显示，在697例接受单侧手术的患者中，需要追加对侧手术的比例为14%(95%CI 9-19%)。meta分析发现较小的术侧血肿体积(平均差MD 12.2ml)和较大的对侧血肿体积(MD -25.4ml)是预测对侧干预的独立因素。队列研究中，双侧手术组的并发症风险显著高于单侧组(9.9% vs 1.5%)，但30天死亡率和再手术率无统计学差异。在93例临床 equipoise 患者和56例PSM匹配患者中，两种手术方式的各项结局指标均无显著差异。值得注意的是，对侧干预的中位时间为32天，提示需要密切的术后随访。

这项研究首次通过高质量证据量化了对侧手术干预的实际风险，挑战了"必须双侧引流"的传统观念。研究发现双侧手术的并发症风险确实更高，但在经过严格匹配的亚组分析中，单侧手术并未增加不良结局风险，这为临床决策提供了重要参考。特别是提出的血肿体积关系比值(VR ratio)概念，为预测对侧血肿进展提供了量化工具。研究结果支持对部分双侧cSDH患者可采用单侧手术策略，既能降低手术风险，又能获得相当的疗效。

该研究的创新性在于首次将临床 equipoise 概念引入神经外科研究设计，通过专家盲评有效控制了选择偏倚。同时采用PSM和亚组分析，增强了结论的可靠性。不过作者也指出，由于样本量限制，未来需要更大规模的前瞻性研究来明确单侧手术的最佳适用人群。这项发表在《Neurosurgical Review》的研究，为双侧cSDH的个体化治疗提供了重要循证依据，将直接影响临床实践指南的制定。