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本文聚焦转移性浸润性小叶乳腺癌（mILC），通过对 66 例患者血浆样本的回顾性分析，发现循环肿瘤 DNA（ctDNA）动态变化与治疗反应及疾病状态相关，为 mILC 的个性化监测和实时治疗监测提供了可能，极具研究价值。
研究背景
浸润性小叶癌（ILC）是乳腺癌常见特殊组织学亚型，占乳腺癌病例的 10%-15%。它在临床和生物学上与其他亚型乳腺癌存在明显差异，标志性特征是 E-cadherin 缺失，导致肿瘤细胞呈单列线性浸润间质，临床和影像学检查常难以发现。ILC 确诊时，往往原发肿瘤更大、淋巴结受累更频繁，多发生于老年女性，常为多灶性、多中心且双侧扩散，激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体 2（HER2）阴性比例高，组织学分级较低。尽管初诊时组织学分级低，但因其肿瘤细胞生长缓慢或休眠，易发生晚期远处转移，且影像学常低估病情，长期预后较差，转移部位还包括腹膜、卵巢、胃肠道等特殊部位。
目前，ILC 和其他乳腺癌亚型治疗相似，但 ILC 治疗反应各异，临床病理特征差异大。且因其独特浸润生长模式，传统影像学检测和测量困难，乳腺癌临床试验中 mILC 患者代表性不足，急需新方法实时评估 ILC 治疗反应。循环肿瘤 DNA（ctDNA）作为新兴微创生物标志物，在多种恶性肿瘤中展现潜力，在早期浸润性乳腺癌新辅助治疗期间或之后、监测过程中已被确立为预后和预测标志物，本研究旨在探讨其在 mILC 中的作用。
研究方法
- 研究人群：分析 66 例 mILC 患者真实世界数据，在 2021 年 5 月 20 日至 2023 年 10 月 26 日常规临床随访期间，由治疗医生决定采集 355 份血浆样本检测 ctDNA。患者均提供活检或原发切除术的肿瘤组织，收集临床病理信息，治疗和随访遵循常规临床实践及医生判断。研究符合相关伦理规范，获得机构审查委员会批准，豁免知情同意程序。
- ctDNA 检测：采用个性化、肿瘤知情的 16 重多重聚合酶链反应 - 下一代测序检测（Signatera）检测和定量 ctDNA。对福尔马林固定、石蜡包埋组织样本和匹配的正常 DNA 血液样本进行全外显子测序（WES），确定患者特异性体细胞单核苷酸变异（SNVs），从血浆中提取无细胞 DNA，检测其中靶向的 SNVs。血浆样本中至少有两个肿瘤特异性变异高于阈值则判定为 ctDNA 阳性，ctDNA 浓度以每毫升血浆中的平均肿瘤分子数（MTM/mL）报告。
- 基因组分析：对全外显子数据进行单独分析，识别队列中的突变患病率。使用全外显子变异调用格式文件识别体细胞 SNVs / 插入缺失（indels），通过 Ensembl 变异效应预测器注释体细胞变异，利用 maftools R 包展示突变基因，分析时仅纳入非同义突变，并排除公共外显子研究中常见的频繁突变基因。
- 统计分析：用描述性统计总结人口统计学和临床特征，评估诊断性能，包括时间依赖性阳性预测值（PPV）和时间依赖性阴性预测值（NPV），生成特定时间点的 PPV 和 NPV 曲线。总生存期（OS）定义为从开始初始治疗至任何原因导致死亡的时间，临床进展和复发由常规影像学确定。
研究结果
- 患者队列：66 例 mILC 患者共检测 355 份血浆样本，患者诊断时中位年龄 62.6 岁（32.2 - 79.7 岁）。肿瘤类型方面，HR+ HER2–占 84.9% ；治疗方式多样，内分泌治疗占 83% ，CDK4/6 抑制剂 + 内分泌治疗占 62% 等；转移部位以骨和 / 或胃肠道（非肝脏）为主，占 66.7% 。
- 队列基因组特征：队列中最常突变的基因是 CDH1（77%）和 PIK3CA（42%）。常见变异包括 PIK3CA H1047R（18.2%）、PIK3CA N345K（6%）和 CDH1 Q23*（4.5%）。在 51 例患者的 CDH1 编码序列中鉴定出 48 种独特突变，多为截断突变，分布于编码序列。
- ctDNA 检测率及治疗期间 ctDNA 动态与疾病状态的关联：诊断后 3 个月内检测的 20 例患者纳入基线 ctDNA 状态分析，骨或胃肠道单一部位疾病患者基线 ctDNA 检出率为 93.3% ，肺 / 肝 / 皮肤 / 膀胱伴或不伴骨转移患者为 100% 。治疗期间，ctDNA 动态与常规影像学评估的治疗反应相关性良好。ctDNA 水平下降或无变化的患者中，92% 从治疗中获得临床获益（完全缓解、部分缓解或疾病稳定），而 ctDNA 升高的患者中仅 31% 有临床获益。少数 ctDNA 升高但临床获益的患者，其 ctDNA 变化幅度小于疾病进展患者。
- ctDNA 检测对接受治疗的 mILC 患者的预后价值：治疗过程中任何时间点的单次 ctDNA 检测结果显示，阳性患者死亡概率高于阴性患者，ctDNA 检测的 PPV 随时间呈指数增长。ctDNA 阴性患者 6 个月总生存率为 97%，12 个月时仍高达约 90%。14 例连续 ctDNA 阴性患者在中位随访 41 个月内无死亡事件。
- 患者病例研究：例 1 中患者初诊为早期 ILC，未手术选择替代疗法，3 年后出现症状，确诊 mILC 后接受治疗。治疗过程中因药物毒性停药，ctDNA 升高、疾病进展，恢复用药后有分子反应，但之后 ctDNA 再次升高，疾病进展并更换治疗方案。例 2 患者确诊 HR+、HER2– mILC 伴骨和淋巴结转移，治疗后 ctDNA 曾清除，但随后疾病进展，经多线治疗，ctDNA 水平有相应变化。
研究讨论
ILC 独特的生长模式导致超声和乳腺 X 线检查假阴性率高，监测治疗反应和疾病进展困难。本研究评估了 mILC 患者连续 ctDNA 检测的可行性，20 例可评估患者中 ctDNA 检出率达 95% ，治疗期间 ctDNA 动态与影像学反应相关，ctDNA 水平下降患者均从治疗中获益，连续 ctDNA 阴性患者预后较好。ctDNA 可能更能反映肿瘤活性，而非单纯肿瘤负荷，ctDNA 阴性可能提示治疗有效或病情稳定。
传统评估转移性乳腺癌治疗反应和疾病进展的方法包括临床检查、影像学检查和实验室参数评估，但影像学监测难以准确反映肿瘤负荷变化，肿瘤标志物如 CA 15-3 敏感性欠佳。本研究中 ctDNA 动态准确反映了治疗反应，与以往研究结果一致，ctDNA 动态可补充当前实体瘤疗效评价标准（RECIST），尤其适用于骨转移等 RECIST 难以评估的情况，有助于 mILC 患者纳入临床试验。
此前研究发现 ILC 中 SNVs 更频繁，且与 CDH1、ERBB2、PTEN 及 PI3K 通路相关基因突变有关。本研究队列中最常突变基因是 CDH1 和 PIK3CA，但未报告 ctDNA 检测的临床结果中特定改变。本研究中 ctDNA 检测基于肿瘤知情，可能具有更高敏感性，有助于实时评估治疗反应和耐药性，指导治疗方案调整。
不过，本研究为回顾性真实世界研究，存在局限性。ILC 组织学诊断依赖各机构当地病理审查，可能存在解读差异；患者人群异质性大，血浆采样时间不统一，影响基线 ctDNA 阳性分析；还可能存在选择偏倚。总体而言，本研究提供了基于 ctDNA 监测 mILC 治疗反应的概念验证数据，未来需前瞻性研究进一步明确其在临床决策中的作用。
