性取向差异下的堕胎使用情况：洞察少数群体生殖健康需求

本文通过分析 3 个北美队列数据，研究性取向与堕胎使用差异。发现性少数群体堕胎使用率高于完全异性恋者，且群体内存在差异。这一结果对了解性少数群体生殖健康需求、应对堕胎政策变化意义重大。

　　

研究背景

新兴证据表明，性少数群体（如女同性恋、男同性恋、双性恋和酷儿群体，或有同性或同性别吸引、伴侣的人群）与异性恋同龄人相比，意外怀孕和人工流产的可能性更高。这一趋势在其他结构性边缘化群体中也类似，主要是因为他们受贫困影响更大，获得高质量的常规和生殖健康护理（包括避孕护理）的机会较少，接受性教育的机会也更少。此外，许多性少数群体生活在美国堕胎限制较多的州。例如，据威廉姆斯研究所数据，35.9% 的女同性恋、男同性恋、双性恋和跨性别（LGBT）成年人生活在美国南部地区，而该地区大多数州完全禁止堕胎或有严格的堕胎限制（如 6 周禁令）。

目前，美国疾病控制与预防中心（CDC）报告的堕胎监测数据不包含性取向信息，因此无法获取按性取向分类的堕胎数据。古特马赫研究所（Guttmacher Institute）2023 年的报告显示，双性恋、泛性恋和女同性恋者，或其他性少数身份的人，占堕胎患者的比例超过 16%。但对于其他性少数身份者，如大部分异性恋或有同性伴侣和吸引力的异性恋者的堕胎情况，仍不明确。不同性少数亚群体的经历和结果并非一致，不同的亚群体在受害经历、歧视和资源获取方面存在差异，这些都可能影响堕胎使用。此前仅有一项研究考察了性取向与堕胎使用的关系，但未考虑每人多次堕胎的情况，无法准确了解不平等的程度。

研究方法

1. 数据来源：本研究使用了 3 个北美正在进行的队列数据，分别是护士健康研究 II（Nurses’ Health Study II，NHS2）、成长今日研究（Growing Up Today Study，GUTS）和护士健康研究 3（Nurses’ Health Study 3，NHS3）。NHS2 始于 1989 年，参与者为 25 - 42 岁的美国女性注册护士，每 2 年完成一次随访问卷；GUTS 招募的是 NHS2 参与者的子女，约每 2 年随访一次；NHS3 的参与者为 1965 年 1 月 1 日后出生，生活在美国或加拿大的护士和护理专业学生，2010 年开始招募，目前仍在进行中，每 6 个月进行一次调查。研究仅纳入报告至少有过 1 次怀孕的参与者，且因研究开始时未测量性别，全文使用性别中立语言。
2. 性取向分类：参与者在各队列中多次被问及性身份、吸引力和伴侣情况。性身份问题改编自明尼苏达青少年健康调查，根据各队列可用信息，将性取向分为 5 类：完全异性恋（参照组）、有同性经历的异性恋、大部分异性恋、双性恋、女同性恋或男同性恋。分析时将有同性经历的异性恋和大部分异性恋分别作为独特的性少数群体，因为他们可能面临独特的少数群体压力。
3. 人工流产数据收集：NHS2 使用 2009 年问卷中的怀孕数据，参与者报告其一生中的所有怀孕情况；GUTS 使用 2019 年问卷中的数据，若不可用，则使用之前问卷中前瞻性收集的怀孕数据；NHS3 参与者在首次调查中报告其一生的怀孕史，在第 13 次调查中报告此后的所有怀孕情况。3 个队列均询问了参与者每次怀孕的详细信息，包括怀孕结局是否为人工流产。
4. 统计分析：纳入至少有 1 次怀孕且性取向信息完整的参与者进行分析，由于缺失数据比例较低（所有性取向组均小于 1.4%），采用完全病例分析。分析单位为个体怀孕，先计算各变量的怀孕水平描述性统计数据，再拟合未调整的对数线性模型计算风险比（RR），比较不同性取向组人工流产比例。随后将怀孕年份作为分类变量（以 5 年为增量）进行调整，以考虑 1959 - 2024 年期间堕胎相关社会政治气候和异性恋主义的变化。使用广义估计方程（GEE）并进行稳健方差估计，以考虑个体多次怀孕和信息性聚类大小的影响。分别对每个队列进行分析，然后合并 3 个队列的估计值。进行敏感性分析时，还调整了怀孕年龄。此外，分别按性取向的各个维度（身份、伴侣、吸引力）呈现人工流产的怀孕比例，并在补充分析中按美国最高法院罗伊诉韦德案（Roe v Wade）之前、期间和多布斯案（Dobbs）之后的时间段，呈现各队列人工流产的怀孕比例。所有分析均使用 R 4.2.0 版本，以 95% 置信区间（CI）和双侧P < 0.05 为显著性标准。

研究结果

1. 参与者和怀孕情况：NHS2、GUTS 和 NHS3 共纳入 143580 名参与者，其中 100736 名报告至少有 1 次怀孕。排除性取向和怀孕结局数据缺失的参与者后，85640 名参与者纳入分析样本，这些参与者共有 235948 次怀孕。其中，211095 次（89.5%）怀孕发生在完全异性恋参与者中，24853 次（10.5%）发生在性少数群体参与者中。GUTS 和 NHS3 中性少数群体参与者的怀孕比例（分别为 17.7% 和 19.7%）高于 NHS2（8.4%）。各队列和组别的平均怀孕年龄在 25 - 30 岁之间，纳入的怀孕时间跨度为 1959 - 2024 年（NHS2 为 1959 - 2010 年，GUTS 为 1996 - 2020 年，NHS3 为 1979 - 2024 年）。
2. 不同性取向组的堕胎率差异：与完全异性恋参与者的怀孕相比，合并 3 个队列的估计值后，性少数亚群体的怀孕以人工流产结束的可能性几乎是前者的两倍（未调整 RR = 1.93，95% CI：1.85 - 2.02）。具体而言，有同性经历的异性恋参与者的怀孕以人工流产结束的可能性是完全异性恋者的 1.56 倍（95% CI：1.47 - 1.66）；大部分异性恋（RR = 2.15，95% CI：2.03 - 2.29）、女同性恋或男同性恋（RR = 2.52，95% CI：2.14 - 2.95）参与者的怀孕以人工流产结束的可能性是完全异性恋者的两倍多；双性恋参与者的怀孕以人工流产结束的可能性几乎是完全异性恋者的 3 倍（RR = 2.84，95% CI：2.49 - 3.23）。调整怀孕年份后的分析结果相似，调整怀孕年龄的敏感性分析结果也相似。
3. 进一步分析：以双性恋参与者的怀孕为参照组进行测试，发现双性恋参与者使用堕胎的可能性显著高于除女同性恋或男同性恋参与者外的所有其他性取向组。分别分析性取向的 3 个维度（身份、伴侣、吸引力）时，除 GUTS 中女同性恋或男同性恋参与者的怀孕外（可能因为该组报告的怀孕次数很少），所有队列中性少数群体参与者的怀孕以人工流产结束的比例更高。此外，按罗伊诉韦德案之前（1959 - 1972 年）、期间（1973 - 2021 年）和多布斯案之后（2022 - 2024 年）的时间段分层分析，性少数群体较高的堕胎使用率趋势依然存在。

研究讨论

1. 研究结果的意义：综合 3 个北美队列研究的数据，发现所有性少数亚群体参与者比完全异性恋同龄人更有可能使用堕胎服务，且在性取向的各个维度上均是如此。此前研究在性取向与堕胎使用差异方面的研究较少，且结果不一致。本研究使用怀孕水平的数据，更全面地揭示了性少数群体与完全异性恋群体在堕胎使用上的差异。
2. 性少数群体堕胎率高的原因：堕胎是必要的生殖健康护理，但性少数群体可能因多种因素更需要堕胎护理。在结构层面，他们面临更高的贫困率、更少的医疗保险覆盖和医疗保健获取机会，导致计划生育资源获取不足；在人际层面，他们在生殖健康护理环境中常面临污名和歧视，可能影响其寻求和接受护理的意愿；在个体层面，性少数群体平均首次性行为年龄更早，可能因性身份发展、避免污名或外界压力而进行有怀孕风险的性行为，且他们遭受性侵犯的可能性更高，这些因素都与青少年和意外怀孕率较高有关。

不同性少数群体面临独特的少数群体压力和歧视经历，可能影响其生殖健康经历和就医行为。例如，少数群体压力可能导致不稳定的关系动态，增加亲密伴侣暴力的风险，进而与意外怀孕和堕胎护理的使用相关。双性恋和大部分异性恋者可能因单性恋歧视面临独特压力；有同性经历的异性恋者可能因性取向维度的不一致而产生负面内化过程，这些都可能导致更高的意外怀孕率和对堕胎护理的需求。此外，少数群体压力带来的不良身体健康状况也可能导致性少数群体出现一系列不良妊娠结局，不同亚群体的具体并发症有所不同。
3. 堕胎使用差异的另一种可能解释：性少数群体较高的堕胎使用率也可能表明他们在需要时，至少部分人有更好的途径获取和利用医疗系统获得必要的与妊娠相关的健康护理服务。例如，堕胎护理是一些辅助生育治疗的必要部分，女同性恋或男同性恋者使用辅助生殖技术的比例较高，可能在出现不可存活的妊娠时，对堕胎护理有更多的了解和获取途径。而且，个人选择堕胎可能有多种原因，如妊娠相关的新信息、孕妇自身健康状况、关系状态变化或经济状况改变等。
4. 多布斯案裁决的影响及研究展望：美国最高法院 2022 年多布斯案（Dobbs vs Jackson Women’s Health Organization）的裁决后，美国部分地区的人们失去了堕胎护理的机会。性少数群体由于在生殖健康领域面临诸多障碍，更可能受到日益严格的堕胎限制的不成比例影响，这可能加剧他们已面临的生殖健康不平等。然而，目前关于性少数群体在怀孕规划和堕胎方面的护理经历研究较少，本研究虽然是少数关注性少数群体堕胎使用的研究之一，但堕胎使用数据可能无法反映实际需求。因此，未来需要更多研究关注性少数群体的堕胎护理需求，包括获取避孕措施的障碍、寻求堕胎护理的经历、获取患者导航资源的情况，以及对远程医疗、医疗机构内和自我管理堕胎的偏好等。
5. 对专业人员的建议：性少数群体参与者较高的堕胎使用率可能反映出他们在预防性护理（如避孕）和包容性性教育方面存在差距。鉴于多布斯案裁决后美国堕胎途径变窄，了解这些差异的原因并满足性少数群体堕胎寻求者的独特需求至关重要。专业人员应摒弃对患者怀孕风险的异性恋规范假设，为性少数群体提供高质量的避孕咨询。医疗保健和公共卫生专业人员还应根据性少数群体堕胎寻求者的独特需求调整现有资源，如提供堕胎基金的援助和邮寄堕胎药物的信息。在堕胎仍合法的地区，临床医生必须为性少数群体患者提供高质量的堕胎护理。
6. 研究的优势与局限性：本研究是少数关注性取向与堕胎使用差异的大规模研究，但存在一定局限性。研究队列主要由非拉丁裔白人护士、护理学生及其后代组成，与普通人群相比，他们可能具有更高的社会经济地位、更多的医疗资源获取机会和更单一的种族构成，这可能导致低估堕胎使用差异，因为经济资源较低的人群堕胎率通常更高。且研究数据仅限于女性参与者和怀孕层面，无法直接与其他全国性估计进行比较，样本组成可能高估或低估全国性少数群体的堕胎使用率。此外，本研究中的堕胎使用情况是自我报告的，由于堕胎的污名化，可能存在低报情况。在现有数据来源（如 CDC 堕胎监测报告）纳入性取向信息之前，研究性少数群体的堕胎护理需求仍需依赖自我报告数据。不过，本研究是少数同时拥有未以堕胎结束的怀孕数据的研究之一，能够分析以堕胎结束的怀孕比例，这是本研究的一大优势。

研究结论

本研究通过对 3 个纵向队列中回顾性报告的怀孕数据进行分析，发现与完全异性恋参与者相比，性少数群体参与者更有可能使用堕胎护理。因此，堕胎限制对性少数群体的影响不成比例。这些发现强调了了解性取向导致的堕胎获取差异，以及性少数群体独特堕胎护理需求的形成途径的必要性，尤其是在美国多布斯案裁决后堕胎途径大幅变窄的背景下。