结直肠癌诊断路径与共病、社会经济状况的关联：探索关键影响因素与优化策略

本文通过对意大利米兰和洛迪地区 14457 例结直肠癌（CRC）患者的队列研究发现，共病和社会经济特征与 CRC 诊断路径及健康结局相关。超三分之一结肠癌患者急诊确诊，共病会降低筛查诊断率、增加急诊诊断风险。该研究为优化 CRC 诊疗提供依据。

　　

研究背景

降低急诊结直肠癌（CRC）诊断率是公共卫生重点，因其与较差的生存率相关，且独立于癌症诊断时的分期。在北欧、澳大利亚和加拿大，急诊确诊结肠癌的比例在 23% - 37% 之间，但南欧相关数据较少。意大利癌症生存率较高且有全国性 CRC 筛查计划，本研究利用意大利北部数据，旨在探究共病状况和社会经济特征对 CRC 诊断路径的影响，以及诊断路径、共病状况和患者特征与短期死亡率的关联，同时评估 COVID-19 疫情早期对诊断路径的影响。

研究方法

1. 研究设计与人群：开展回顾性、基于人群的队列研究，使用米兰癌症登记处数据与行政健康数据库（AHDs）关联数据。研究涵盖米兰和洛迪省（193 个市，2017 年约 346 万人口），纳入 2014 年 7 月 1 日至 2020 年 12 月 31 日确诊的 CRC 患者。主要分析疫情前（2014 年 7 月至 2020 年 2 月）数据，疫情初期（2020 年 3 月至 12 月）数据用于次要分析。研究获伦理委员会批准，因基于公共利益和数据控制者法律义务处理数据，无需患者知情同意。
2. 数据来源与变量定义：从米兰癌症登记处获取患者性别、肿瘤部位、年龄、诊断年份和癌症分期等信息。采用意大利人口普查数据计算剥夺指数评估患者社会经济水平，该指数考虑 5 种社会经济特征，分为 5 个等级。依据 2017 年伦巴第地区相关规定，识别患者确诊前 6 个月内的 5 种共病情况（心血管疾病（CVDs）、2 型糖尿病（T2D）、神经系统疾病、泌尿生殖系统疾病和脑血管疾病），并计算共病总数。
3. 诊断路径定义：由于意大利 AHD 中无诊断路径综合信息，研究开发算法，依据患者确诊前 6 个月内与医疗系统的接触情况确定诊断路径，分为筛查、急诊和住院 / 门诊就诊 3 种互斥路径。优先顺序为筛查＞急诊＞住院 / 门诊就诊，先考虑确诊前 30 天内接触情况，若无则考虑前 6 个月内接触情况。
4. 统计分析：使用 χ²检验进行描述性统计，比较研究人群的共病情况、诊断路径和癌症分期。针对结肠癌和直肠癌分别构建 5 种多变量和多项逻辑回归模型，分析不同因素与急诊诊断、筛查诊断及短期死亡率的关联。使用 SAS 9.4 软件进行数据分析，双侧 P＜0.05 为有统计学意义。

研究结果

1. 参与者特征：研究共纳入 14457 例患者，其中结肠癌 10750 例（74.4%），直肠癌 3707 例（25.6%）。多数患者（结肠癌 97.8%，直肠癌 98.1%）诊断路径可重构。结肠癌患者中，筛查确诊 881 例（8.4%），急诊确诊 3738 例（35.6%），住院 / 门诊就诊确诊 5895 例（55.9%）；直肠癌患者中，筛查确诊 347 例（9.5%），急诊确诊 823 例（22.6%），住院 / 门诊就诊确诊 2466 例（67.8%）。多数患者（结肠癌 90.7%，直肠癌 91.2%）在确诊前 30 天内与医疗系统有接触。共病方面，结肠癌患者 44.6%、直肠癌患者 57.6% 有 1 种或以上共病，常见共病为高血压、CVD 和 T2D。急诊诊断概率在年轻和老年群体、高剥夺指数、低教育水平、单身或丧偶及高共病负担人群中较高。
2. 多变量分析：多变量分析显示，结肠癌患者中，急诊诊断与年龄（＜50 岁和≥70 岁）、高剥夺指数、单身或丧偶、CVD、神经系统疾病、脑血管疾病及共病数量相关，共病数量越多，急诊诊断可能性越高；筛查诊断在单身或离异、有共病患者中可能性较低。直肠癌患者中，80 岁及以上、剥夺指数 3 级及以上、丧偶及 3 种及以上共病患者急诊诊断可能性较高。
3. 短期死亡率：结肠癌患者中，30 天内死亡 615 例，急诊诊断路径患者死亡 390 例（63.4%），筛查路径仅 1 例（0.2%）；直肠癌患者 30 天内死亡 133 例，急诊诊断路径死亡 79 例（59.4%），筛查路径无死亡病例。急诊诊断与 30 天（AOR = 4.84，95% CI：2.81 - 8.33）和 1 年（AOR = 2.77，95% CI：2.17 - 3.53）较高死亡率相关，共病数量增加也与更高死亡率相关。
4. COVID-19 疫情期间诊断路径变化：COVID-19 疫情第一年（2020 年 3 月至 12 月），米兰地区记录 1392 例 CRC 病例。疫情封锁期间，急诊诊断的几率比疫情前更高（AOR = 1.32，95% CI：1.15 - 1.52），但筛查诊断几率无差异（AOR = 0.85，95% CI：0.63 - 1.14）。

研究讨论

1. 诊断路径和共病的关联：本研究是意大利首个基于人群的癌症诊断路径研究。研究发现，急诊诊断在 CRC 中较为常见，且与共病密切相关。共病会增加急诊诊断风险，降低结肠癌筛查诊断可能性。这可能是因为共病使诊断路径复杂化，影响医生决策，或因需优先处理严重共病而延迟癌症检查。
2. 不同癌症部位诊断差异：直肠癌因便血症状易识别，急诊诊断相对较少；结肠癌症状不典型，患者就医延迟，错过早期诊断机会。
3. 年龄与诊断路径的关系：50 - 74 岁人群因筛查活动，急诊诊断风险最低；＜50 岁和＞90 岁人群急诊诊断比例较高，部分＜50 岁患者因不在筛查年龄范围而错过筛查机会。
4. COVID-19 疫情的影响：本研究首次概述意大利疫情第一年癌症诊断情况，发现疫情期间 CRC 急诊诊断显著增加，可能与筛查项目暂停、医疗资源分配变化等有关。
5. 研究意义和建议：研究结果对临床实践和政策制定有重要意义。需制定针对性策略，支持慢性病患者进行 CRC 筛查，减少急诊诊断。例如，开发风险评估工具和临床指南，改善初级和二级医疗的整合，以实现慢性病患者的早期癌症诊断。
6. 研究优势与局限：本研究优势在于使用综合方法分类癌症诊断路径，数据质量高，结果可靠性和可推广性强。但研究存在局限性，如缺乏临床数据源，无法获取患者症状数据，可能影响对症状性和无症状病例的区分；缺少癌症分期信息可能影响风险估计，但分期分布稳定，偏差方向可能性小；研究未评估因果关系，且数据仅涵盖 2014 - 2020 年，需进一步研究评估整个疫情期间的关联。

研究结论

本研究表明，在意大利，超过三分之一的结肠癌患者通过急诊确诊。共病与较低的筛查检测可能性、较高的急诊诊断风险和较高的死亡率相关。需要有针对性的干预措施来促进筛查，减少急诊癌症诊断，改善慢性病患者的治疗效果。了解不同国家急诊癌症诊断可能性的差异，有助于确定改善癌症及时诊断和预后的方法。电子健康数据的常规收集和分析对开展此类研究具有重要潜力，对适应和优化癌症护理至关重要，特别是在人口老龄化和共病增加的背景下。