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该综述通过系统评价和荟萃分析，探究肺动脉导管置入术（PAC）对手术患者预后的影响。发现 PAC 与外科患者短期死亡率无关，但心脏手术患者使用 PAC 会增加并发症发生率，延长 ICU 或住院时间。
肺动脉导管置入术（PAC）应用争议与研究背景
在过去的五十年里，PAC 在外科手术患者的术前血流动力学优化、术中监测和术后管理中得到了广泛应用。它能提供诸如心输出量（CO）、混合静脉血氧饱和度（SmvO2）、肺动脉压（PAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）等重要参数，还能进一步计算出肺血管阻力（PVR）、体循环血管阻力（SVR）等数据，理论上对指导高危手术患者的治疗具有重要价值。
然而，自 PAC 应用于临床以来，相关研究结果却并不一致。一些研究表明，在冠状动脉搭桥术（CABG）和髋关节手术中使用 PAC 可降低死亡率，还有研究认为在心血管外科患者中 PAC 的益处大于风险。但也有不少研究发现 PAC 并无益处，甚至有研究指出，心脏外科患者使用 PAC 会增加死亡率、延长机械通气时间（MVD）和住院时间（LOS） 。鉴于这些相互矛盾的结果，作者开展了本研究，旨在明确 PAC 的使用是否会影响心脏和非心脏外科手术患者的预后。
研究方法
本研究依据已发表的指南和 Cochrane 干预系统评价手册，尽可能纳入所有相关研究，并按照系统评价和荟萃分析的首选报告项目声明进行结果报告，研究已在国际系统评价前瞻性注册平台 PROSPERO 上注册。
在文献检索方面，两位作者独立在多个数据库中检索从建库至 2025 年 1 月 5 日发表的研究，检索词为 “(pulmonary artery catheter OR right heart catheter OR Swan-Ganz catheter) AND (surgery OR operation) AND clinical trial”，语言限定为英文，同时手动检索相关文献的参考文献以补充遗漏研究。
研究的纳入标准涵盖了心脏和非心脏外科手术患者，干预措施为使用 PAC，对照组为未使用 PAC，研究关注的主要结局是短期死亡率，次要结局包括术后并发症发生率、术后恢复指标（如 MVD、ICU 和医院的 LOS）以及住院费用 。研究设计类型包括随机对照试验（RCTs）、队列研究和病例对照研究。排除标准则包括重复发表的文献、综述、病例报告、摘要、信函、评论、动物或细胞研究以及缺乏感兴趣结局信息的研究。
数据提取由三位作者独立完成，记录的信息包括作者、国家、发表年份、研究持续时间、手术类型、患者总数、PAC 组和非 PAC 组的患者数量以及两组的结局数据等，若有分歧则通过讨论解决。
在研究质量评估上，两位作者分别采用 Cochrane 偏倚风险工具评估纳入研究的偏倚风险，使用改良的 7 分 Jadad 评分评估纳入 RCTs 的方法学质量（1 - 3 分为低质量，4 - 7 分为高质量），运用纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS）评估纳入观察性研究的方法学质量（该量表从研究组选择、组间可比性、结局或暴露确定质量三个方面进行评估，总分 0 - 9 分，得分 > 5 分表示方法学设计可接受）。
此外，研究还进行了亚组分析，评估不同亚组中 PAC 使用的效果，包括原始文章中是否采用目标导向治疗（GDT）以及试验是否在 SUPPORT 研究（1996 年）之前或之后进行。在统计分析时，使用 RevMan 5.4 软件，对二分类数据计算合并优势比（OR）和 95% 置信区间（CI），对连续数据计算加权均数差（WMD）和 95% CI ，通过 I2统计量评估异质性，并根据异质性情况选择随机效应模型或固定效应模型进行分析。同时通过漏斗图评估潜在的发表偏倚，进行敏感性分析以检验统计模型对估计治疗效果的影响。
研究结果
通过检索，最初获得 719 篇文献，经过筛选最终纳入 26 项研究（n = 2,224,806）进行定性综合分析，其中 1 项研究因未报告可提取的结局未纳入荟萃分析。纳入研究中，10 项为 RCTs（n = 2,889），16 项为观察性队列研究（n = 2,221,917）；15 项涉及心脏外科手术患者（仅 1 项为 RCT），11 项涉及非心脏外科手术患者（仅 2 项为队列研究）。
在研究质量和偏倚风险方面，10 项 RCTs 中，4 项根据改良 Jadad 评分被评为 “高质量”，其余为 “低质量”；16 项观察性队列研究的 NOS 评分中位数为 6 分（范围：5 - 8），均被认为质量较高。
在短期死亡率方面，24 项研究提供了相关数据。针对心脏外科手术患者的 12 项观察性队列研究的荟萃分析显示，PAC 的使用与短期死亡率无关（OR = 1.20，95% CI：0.79 - 1.82，p = 0.40），但存在高度异质性（I2= 90%，p < 0.00001）。亚组分析（以 SUPPORT 研究为界）结果表明 PAC 不影响短期死亡率。对于非心脏外科手术患者，8 项 RCTs 和 1 项观察性队列研究的荟萃分析结果显示，PAC 的使用与短期死亡率无关（OR = 0.40，95% CI：0.16 - 1.02，p = 0.06），同样存在高度异质性（I2= 60%，p = 0.01） 。基于是否采用 GDT 的亚组分析结果也表明 PAC 不影响短期死亡率。
在术后复合并发症发生率上，针对心脏外科手术患者的 3 项观察性研究的荟萃分析显示，PAC 的使用对其无影响（OR = 1.44，95% CI：0.85 - 2.45，p = 0.18），但异质性高（I2= 94%，p < 0.00001） 。对于非心脏外科手术患者，6 项 RCTs 和 1 项观察性研究的荟萃分析结果显示，PAC 的使用也不影响术后复合并发症发生率（OR = 0.48，95% CI：0.19 - 1.25，p = 0.13），异质性同样较高（I2= 77%，p = 0.0007）。
进一步分析其他主要并发症发现，心脏外科手术患者中，PAC 的使用与术后慢性心力衰竭（CHF）（OR = 3.14，95% CI：0.99 - 10.00，p = 0.05）、急性肾衰竭（ARF）（OR = 1.56，95% CI：1.07 - 2.26，p = 0.02）、脑血管事件（OR = 1.41，95% CI：1.13 - 1.78，p = 0.003）和感染性并发症（OR = 1.25，95% CI：1.08 - 1.46，p = 0.003）的发生率升高相关 。在非心脏外科手术患者中，6 项 RCTs 的荟萃分析结果显示，PAC 的使用与术后 ARF 发生率降低相关（OR = 0.71，95% CI：0.52 - 0.96，p = 0.03）。
在 ICU 住院时间（LOS）方面，7 项心脏外科手术患者的观察性研究的荟萃分析显示，PAC 的使用与更长的 ICU 住院时间相关（WMD = 0.47，95% CI：0.12 - 0.81，p = 0.008），异质性高（I2= 99%，p < 0.00001） 。亚组分析（以 SUPPORT 研究为界）显示，在 SUPPORT 研究之前的组中，PAC 的使用不影响 ICU 住院时间。对于非心脏外科手术患者，4 项 RCTs 和 1 项观察性研究的荟萃分析结果显示，PAC 的使用对 ICU 住院时间无影响（WMD = - 0.92，95% CI： - 2.77 - 0.92，p = 0.33），但异质性高（I2= 96%，p < 0.00001）。
在医院住院时间方面，5 项心脏外科手术患者的观察性研究的荟萃分析显示，PAC 的使用与更长的医院住院时间相关（WMD = 0.75，95% CI：0.00 - 1.50，p = 0.05），异质性高（I2= 99%，p < 0.00001） 。7 项非心脏外科手术患者的 RCTs 和 1 项观察性研究的荟萃分析结果显示，PAC 的使用对医院住院时间无影响（WMD = 0.02，95% CI： - 0.67 - 0.70，p = 0.96），异质性高（I2= 79%，p < 0.0001） 。基于是否采用 GDT 的亚组分析结果也表明 PAC 不影响医院住院时间。
在机械通气时间（MVD）方面，2 项心脏外科手术患者的观察性队列研究的荟萃分析显示，PAC 的使用对其无影响（OR = 0.85，95% CI：0.56 - 1.29，p = 0.46） 。在非心脏外科手术患者中，仅有 1 项研究表明 PAC 的使用不影响 MVD。
在住院费用上，5 项心脏外科手术患者的观察性研究的荟萃分析结果显示，PAC 的使用对住院费用无影响（WMD = - 0.59，95% CI： - 5.49 - 4.30，p = 0.81），异质性高（I2= 100%，p < 0.00001） 。亚组分析（以 SUPPORT 研究为界）显示，在 1996 年之前的组中，PAC 的使用与更高的住院费用相关。4 项非心脏外科手术患者的 RCTs 的荟萃分析显示，PAC 的使用对住院费用无影响（WMD = 1.33，95% CI： - 1.25 - 3.90，p = 0.31），异质性高（I2= 73%，p = 0.01）。
敏感性分析和发表偏倚分析结果显示，部分结果较为可靠，但短时间死亡率的研究存在中度发表偏倚。
研究讨论
PAC 的发展有着悠久的历史，自 1929 年 Werner Forssmann 教授首次进行人体右心导管检查，到 1970 年 Jeremy Swan 和 William Ganz 教授引入 PAC 后，其在危重患者中得到广泛应用 。然而，1996 年的 SUPPORT 试验表明 PAC 的使用与 30 天死亡率、ICU 住院时间和费用增加相关，引发了人们对其风险 - 效益比的担忧 。此后，虽然有研究得出不同结论，但对 PAC 安全性和有效性的质疑促使了替代的侵入性较小或非侵入性血流动力学监测设备的出现，不过 PAC 在某些参数监测方面仍具有不可替代的地位，与经食管超声心动图（TEE）等技术具有互补性。
本研究发现，PAC 的使用虽不影响心脏外科手术患者的短期死亡率，但与术后多种并发症的发生率升高以及 ICU 或医院住院时间延长相关。这可能与临床中在患者病情恶化时才使用 PAC 进行监测有关，而且患者的术前状况、合并症、手术风险以及 PAC 的使用指征、医生的熟练程度和经验、是否采用 GDT、PAC 的插入时机等多种因素都会影响患者的预后 。
2003 年美国麻醉医师协会（ASA）更新了 PAC 使用的实践指南，指出应综合考虑患者特征、手术因素和临床实践变量来确定 PAC 的合理使用 。2021 年中国麻醉学学会（CSA）也发布了针对特定心脏手术患者使用 PAC 的建议 。临床医生对 PAC 的专业知识和丰富经验至关重要，然而多项调查显示，许多医生和护士对 PAC 提供的基本信息都无法正确测量或解读，这可能会影响 PAC 在临床中的有效应用，因此需要加强相关教育和培训。
在本研究中，PAC 引导的 GDT 在部分研究中显示出不同的效果，由于缺乏明确数据支持特定的血流动力学目标，其益处似乎依赖于血管活性药物的使用，且在心脏外科手术患者中死亡率差异无统计学意义，但在麻醉实践中仍有一定价值 。此外，PAC 的使用对住院费用的影响受多种因素制约，不同研究结果不一。
总体而言，PAC 作为一种有价值的诊断和监测工具，存在一定风险，如心律失常、肺动脉破裂、导管相关感染等并发症 。目前关于 PAC 使用的有效性和安全性证据仍不足，难以得出明确结论 。基于本研究结果，不建议在低风险患者中常规使用 PAC，对于有相对禁忌证的患者，使用 PAC 可能弊大于利，而对于有指征的患者，PAC 的使用可能改善预后 。未来研究应聚焦于确定哪些患者亚组可能从 PAC 的使用中获益，并根据 PAC 获得的血流动力学信息制定有效的治疗干预措施。
研究局限性
本研究存在一些局限性。首先，纳入的研究在不同环境下进行，目的各异，部分数据不适合进行亚组分析，可能是异质性的来源。其次，研究同时纳入了 RCTs 和观察性研究，纳入时间跨度大，且部分 RCTs 的样本量小于 100，可能降低了证据质量。再者，研究仅关注外科手术患者，未涵盖 PAC 在其他情况下（如心力衰竭患者和冠心病监护病房）的使用研究 。此外，在分析次要结局（并发症、ICU 和医院住院时间、住院费用）时存在局限性，因为只有部分纳入研究报告了这些结局，且各研究中并发症的诊断标准不统一。最后，外科手术患者的术后恢复复杂，受多种因素影响，而本研究仅分析了 PAC 使用的影响。
研究结论
该荟萃分析表明，PAC 的使用与外科手术患者的短期死亡率无关，但与心脏外科手术患者主要并发症发生率升高以及 ICU 或医院住院时间延长相关。
