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为解决达沙替尼相关肺动脉高压（PAH）患者停用肺血管扩张剂的难题，研究人员开展运动血流动力学评估对撤药影响的研究。结果发现，运动右心导管检查评估肺微循环，可安全撤药。这为 PAH 治疗提供新策略，意义重大。
在医学领域，达沙替尼作为治疗血液系统恶性肿瘤的常用药物，为众多患者带来了希望。然而，它却有着一个让人头疼的 “副作用”—— 引发肺动脉高压（PAH）。这一罕见并发症可不好对付，即便停用达沙替尼，肺动脉高压常常还会 “赖着不走”，不少患者只能长期依赖血管扩张剂来缓解症状。但长期使用这些药物，不仅会给患者带来经济上的沉重负担，还可能产生各种不良反应，影响患者的生活质量。而且，目前并没有明确的标准来判断何时可以安全停用这些药物，这就像在黑暗中摸索，让医生和患者都感到迷茫。
为了打破这一困境，来自日本庆应义塾大学医学院心内科等多个部门的研究人员展开了一项极具意义的研究。他们通过对一名 55 岁日本男性患者的详细病例分析，深入探讨运动血流动力学评估在达沙替尼相关肺动脉高压治疗中的作用。最终得出结论：运动右心导管检查对肺微循环的评估，能够作为安全停用肺血管扩张剂的重要参考依据，为这类患者的治疗开辟了新的方向 。该研究成果发表在《Journal of Medical Case Reports》上，为医学领域带来了新的曙光。
研究人员在研究过程中，主要运用了以下关键技术方法：首先是右心导管检查（RHC），通过这项技术，能够直接测量患者的肺动脉压力、肺血管阻力等重要血流动力学指标，为判断病情提供关键数据。其次，进行了多次心脏超声检查，它能直观观察心脏的结构和功能变化，辅助评估病情。另外，还采用了运动负荷试验，结合运动中的血流动力学监测，来全面了解患者在不同状态下的心肺功能情况。
病例介绍
患者最初被诊断出患有慢性髓性白血病（CML），并开始服用达沙替尼进行治疗。一段时间后，他出现了进行性劳力性呼吸困难和疲劳等症状。经过一系列检查，包括胸部 X 光、超声心动图、心电图以及实验室检查等，排除了其他可能导致肺动脉高压的原因，最终确诊为达沙替尼相关肺动脉高压。此时，患者的病情较为严重，世界卫生组织功能分级（WHO - FC）为 III 级。
在治疗过程中，研究人员首先停用了达沙替尼，并给予患者利尿剂和抗生素治疗。但患者的症状并未完全缓解，于是又启动了内皮素受体拮抗剂马西替坦（macitentan）和磷酸二酯酶 - 5 抑制剂他达拉非（tadalafil）的联合治疗。经过一段时间的治疗，患者的症状逐渐改善，WHO - FC 分级降至 I 级 。在后续的随访中，研究人员持续通过右心导管检查监测患者的血流动力学变化。
运动血流动力学评估结果
经过 16 个月的联合治疗后，患者的静息平均肺动脉压（mPAP）降至正常范围。之后进行的运动右心导管检查显示，患者在运动高峰时的 mPAP 为 29mmHg，未超过正常参考值（<30mmHg），这表明患者的肺血管微循环功能良好。基于此，研究人员逐渐停用了他达拉非和马西替坦。
在停用肺动脉高压靶向治疗 6 个月后（即确诊 PAH 后的 33 个月），患者的胸部 X 光和超声心动图检查均未发现 PAH 恶化的迹象。再次进行的运动右心导管检查显示，虽然患者的 mPAP/CO 斜率（4.13mmHg/l/minute ，正常参考值 < 3mmHg/l/minute）升高，但肺血管阻力（PVR）在运动高峰时并未增加，且 PAWP/CO 斜率（2.63mmHg/l/minute ，正常参考值 < 2mmHg/l/minute）升高，提示患者的运动性肺动脉高压（EIPH）可能是由左心室心尖肥厚导致的心力衰竭（HFpEF）引起，而非肺血管功能障碍。而且，在停用所有血管扩张剂 2 年后，患者的肺血管微循环依然保持良好，且没有出现慢性髓性白血病复发和肺动脉高压恶化的情况。
研究结论与讨论
这项研究具有重要意义。它表明，运动右心导管检查对肺微循环的评估，在达沙替尼相关肺动脉高压患者的治疗中，可作为安全停用肺血管扩张剂的有效指导。这不仅为患者减轻了经济负担，降低了药物不良反应的风险，还为肺动脉高压的临床治疗提供了新的思路和方法。
不过，该研究也存在一些局限性。例如，在最初的右心导管检查时，由于患者静息 mPAP 已符合 PAH 标准，未进行运动负荷试验，无法排除首次评估急性心力衰竭时潜在的左心室舒张功能障碍。受新冠疫情影响，开始使用肺血管扩张剂后，无法进行密切的随访右心导管检查。而且，基于正常运动血流动力学结果停用肺血管扩张剂的证据有限，额外的运动右心导管检查可能会增加患者的治疗成本。此外，不同患者对达沙替尼相关 PAH 的治疗反应存在个体差异，该患者在出现呼吸困难后及时停用达沙替尼，并在肺血管不可逆改变前使用血管扩张剂，可能是其能在停药后病情缓解的原因之一。同时，研究未进行运动负荷超声心动图检查，因为超声心动图只能间接评估，难以确定肺动脉高压的病因与左心或肺血管的关系。
尽管存在这些不足，但该研究依然为达沙替尼相关肺动脉高压的治疗带来了新的突破和希望。未来，还需要更多的研究来进一步验证运动血流动力学评估在这类患者治疗中的可靠性和有效性，探索更精准的治疗策略，为广大患者带来更好的治疗效果。
