引言
霍乱是由霍乱弧菌（Vibrio cholerae）O1 细菌引起的高度传染性腹泻疾病。全球每年估计有 130 - 400 万例霍乱病例，21000 - 143000 人死亡，但世界卫生组织（WHO）指出全球仅 5% - 10% 的霍乱病例被报告。
传统的霍乱诊断金标准，如微生物培养和聚合酶链式反应（PCR），存在诸多问题。它们检测时间长，需要专业的实验室人员操作，成本也很高。这些缺点会导致疫情确认和控制的延迟，进而增加发病率和死亡率。而且，不准确和延迟的霍乱报告使得疾病负担难以精确估计，给受影响国家带来健康和经济压力。由于口服霍乱疫苗（OCV）供应有限，公共卫生官员在缺乏对疾病地理和时间分布模式全面了解的情况下，难以有效开展干预措施。
霍乱快速诊断检测（RDTs）通过免疫层析或侧向流动免疫分析检测霍乱弧菌 O1 和 / 或 O139 特异性抗原。它能在 15 - 30 分钟内通过肉眼可见的色带给出定性结果。RDTs 可由经过少量培训的人员在患者床边进行操作，无需冷链或实验室设备。它具有较高的阴性预测值，可减少确诊试验的需求，尤其适用于低流行地区。RDTs 主要用于流行病学监测，而非患者治疗的判定。其及时性和成本效益有助于改善监测、早期发现疫情并更有效地控制细菌传播。
Gavi 疫苗联盟设立了 Gavi 批准的诊断倡议，以支持霍乱 RDTs 的采购，旨在通过广泛分发霍乱 RDTs 加强霍乱监测，并为 OCV 接种活动提供目标人群定位。然而，目前对利益相关者对霍乱 RDTs 的认知缺乏定性研究。RDT 实施策略和评估（RISE）项目旨在填补这一空白，通过了解尼泊尔全国分发霍乱 RDTs 后的初始认知和使用情况，为政府主导的全国霍乱 RDT 分发计划提供策略参考。
方法
伦理声明
研究活动获得了约翰霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院（BSPH）机构审查委员会（IRB）（FWA #00000287，IRB00025777）和尼泊尔卫生研究委员会（NHRC）（FWA #00029397，Reg. No. 443_2023）的伦理批准。在数据收集前，根据 BSPH IRB 和 NHRC 的指导和批准，为每次访谈获得了口头和书面同意。
研究地点
尼泊尔每年都会报告霍乱疫情，通常发生在 5 月底至 9 月的季风季节。此时，频繁的洪水和山体滑坡会破坏水和卫生基础设施，增加病原体传播的可能性。尼泊尔使用早期预警和报告系统（EWARS）进行电子霍乱监测，该系统由 118 家哨点医院组成，负责报告包括霍乱和急性胃肠炎（AGE）在内的高优先级疾病。根据尼泊尔最新的国家霍乱控制计划（NCCP），当出现疑似霍乱病例或超过五例 AGE 病例聚集时，EWARS 站点必须在 24 小时内报告，以便与国家公共卫生实验室（NPHL）合作启动疫情调查。Cary Blair（CB）培养基用于保存潜在疫情站点的样本，这些样本可在 NPHL 进行培养或 PCR 确认。
研究设计
2023 年，RISE 研究在尼泊尔采购了 3500 份霍乱 RDTs，并分发给 118 家 EWARS 卫生设施中的 114 家，因地理和气候限制，4 家 EWARS 设施未能送达。估计有 540 份 RDTs 留在加德满都的流行病学与疾病控制司（EDCD）总部作为中央储备。各设施根据平均 AGE 病例数收到 10 - 50 份 RDTs。研究旨在评估 RDTs 在 EWARS 系统中的实施情况，对比国家层面的霍乱监测和国际疫苗研究所（IVI）在加德满都谷地开展的强化霍乱监测项目。参与强化监测研究的设施因招募研究参与者、使用 RDTs 和填写研究表格获得补偿，研究团队也接受了全面的霍乱 RDT 培训。
RISE 项目采用混合方法评估 2023 年 RDTs 的实施情况：一是每月向通过 RISE 获得 RDTs 的 114 家 EWARS 设施发送霍乱 RDT 使用情况调查；二是在加德满都谷地的 12 家 EWARS 设施进行个体层面的数据收集；三是进行定性访谈 。每月调查包括库存的霍乱 RDT 数量、使用的 RDT 数量和阳性 RDT 数量等问题。参与个体层面数据收集的站点（包括 6 家参与 IVI 强化监测研究的卫生设施和 6 家由 EDCD 指导的 EWARS 国家监测系统支持的设施）每次使用 RDT 时都要完成一份个体 RDT 调查，内容涵盖患者年龄、性别、RDT 结果、确认检测、患者症状、抗生素使用、最终诊断和向 EWARS 的报告等。所有使用过的 RDTs 都被保存用于 PCR 检测以确认结果。研究评估了国家 EWARS 哨点与接受 IVI 强化研究监测的站点中霍乱 RDTs 的使用和实施情况。
12 个嵌套监测站点的选择基于设施治疗的 AGE 病例数量、其相对于加德满都地区的位置以及在 RISE 或强化监测研究中的注册状态。对来自这 12 个嵌套监测站点的临床医生和实验室技术人员，以及参与霍乱 RDT 实施的关键政府利益相关者进行了定性访谈。
定量方法
RISE 项目的定量数据使用约翰霍普金斯大学托管的 REDCap 电子数据采集工具收集。同时，从 EDCD 获取 2023 年 6 月至 12 月 EWARS 的国家层面月度监测报告数据。所有数据使用 R Studio 版本 2024.9.0.375 进行分析。
利用 EWARS 月度监测报告计算 AGE 和霍乱事件的总数，以及进行确认实验室检测和 / 或 RDT 检测的病例百分比。通过每月霍乱 RDT 使用情况调查和 12 个 RISE 嵌套站点的个体层面 REDCap 调查结果，分别计算国家和嵌套层面 EWARS 设施中 RDT 的使用频率。
定性方法
2023 年 8 月至 9 月，对公共卫生利益相关者和当地卫生设施的卫生人员进行了定性关键知情人访谈。采用目的抽样和滚雪球抽样策略，确定加德满都谷地 12 个嵌套数据收集设施的实验室技术人员和医生，以及 EDCD 和 NPHL 的政府官员作为访谈对象。纳入标准为使用 RISE 项目提供的霍乱 RDTs、在提供霍乱 RDTs 的站点工作或参与其分发、实施或分析的公共卫生专业人员和卫生工作者，包括为疑似霍乱患者开具 RDT 检测的医生、使用 RDTs 并通过进一步诊断检测验证结果的实验室技术人员以及参与 RDT 政策和实施的政府官员。排除标准为未以专业身份使用或协调使用 RDTs、年龄未满 18 岁或不愿提供同意的人员。
访谈持续 30 - 60 分钟，使用针对每个目标群体的半结构化访谈指南。每个访谈都有唯一标识，转录前去除所有标识符。访谈者在访谈过程中和访谈后记录现场笔记、初始想法和印象，反思自身立场并记录潜在偏见。经许可后，使用手持设备进行录音，录音先以尼泊尔语转录，再翻译成英语。
数据分析是一个迭代过程，采用演绎和归纳编码相结合的方法。研究团队根据访谈指南制定了一套演绎代码，并在分析过程中纳入新出现的主题。最终代码报告在相关表格中。访谈转录本和扩展访谈笔记上传到 Excel 编码框架中，用于识别每个主题内的相关引述。使用 Excel 中的主题框架矩阵整理研究结果，比较现象、识别新兴主题，并将引述分类到相应领域，以形成更广泛的叙述。
结果
定量结果
在 2023 年 6 月至 11 月期间，118 家哨点中的 113 家在公开的国家 EWARS 数据库中报告了 8859 例急性胃肠道肠炎（AGE）和 11 例霍乱事件。在 8870 例 AGE 病例报告中，43.9%（3892 例）表示未进行确认实验室检测，2.6%（229 例）表示使用了霍乱 RDT。
在此期间，RDTs 于 7 月中旬开始交付给 EWARS 站点，8 月底记录为已接收。RDTs 交付时附有印刷的操作指南，但在未纳入 IVI 强化监测研究的 114 家 EWARS 站点中，有 106 家未接受额外培训。
2023 年 8 月至 12 月，67 家 EWARS 站点至少完成了一次 RISE 研究 REDCap 调查。在这 67 家报告设施中，平均每个设施完成 2 次月度调查（范围：1 - 6 次），有一家医院在一个月内完成了两次调查。在 24 家 12 月完成调查并报告了 8 月 - 12 月完整监测期数据的医院中，中位数为 0 次 RDT 检测（范围：0 - 20 次） 。在 67 家 EWARS 站点中，67.7%（44/67）报告从未进行过霍乱 RDT 检测，20.0%（13/67）在填写调查前进行了 1 - 5 次 RDT 检测。所有 67 家报告的卫生设施共进行了 141 次 RDT 检测，4 家卫生设施报告了 5 例阳性 RDT 结果。
在报告零 RDT 使用的 44 家设施中，最常见的未使用原因是没有疑似霍乱病例到达（18/44，41%）和医生未开具霍乱 RDT 检测（6/44，14%），许多设施未说明未使用原因（17/44，39%）。
2023 年 6 月至 12 月，在 12 个 RISE 嵌套监测设施对 656 份患者粪便样本进行了霍乱 RDT 检测。其中，97.6%（640）的 RDT 结果为阴性，2.1%（14）为阳性，0.3%（2）结果不确定。
定性结果
共完成了 33 次访谈，涉及三个目标群体：12 名在 RISE 嵌套 EWARS 卫生设施中治疗腹泻患者的医生、15 名在 RISE 嵌套监测 EWARS 卫生设施中进行霍乱微生物学检测的实验室技术人员以及 6 名来自 EDCD 和 NPHL 的政府官员。访谈的关键发现按主题总结，示例引述列于相关表格。
参与者认为霍乱 RDTs 有助于霍乱监测和快速发现疫情。其使用方便、成本低，能在现场快速早期检测病例，便于在疫情爆发时进行大规模筛查，且不会给卫生设施带来过多负担。政府利益相关者指出，将疑似霍乱病例样本送往参考实验室存在诸多问题，如样本追踪困难、获取保存介质时间长、运输和检测耗时久，还可能因样本保存不当导致结果不准确。RDTs 可更好地筛选需要送往参考实验室的样本，为疫情应对团队提供早期预警。
实验室工作人员认为 RDTs 操作简单，任何人都能进行，有助于减轻实验室负担，让专业技术人员有更多时间进行其他检测。一些技术人员认为 RDTs 比常用的悬滴试验更准确，对实验室能力有限、缺乏其他霍乱诊断检测且疾病发病率较高地区的非专业人员更有用。
在 RDTs 可用之前，医生因传统实验室检测耗时耗力且结果不可靠，不常开具霍乱特异性检测。许多人认为霍乱在尼泊尔并非地方病。RDTs 的出现增加了筛查，让参与者意识到霍乱仍在社区传播。实验室受访者表示，RDTs 不仅提高了对霍乱的认识，而且与传统实验室方法相比，具有成本效益且耗时更短。政府官员也认可国家部署 RDTs 在检测病例、生成可追踪数据和适用于资源有限环境方面的优势。
许多参与者认为使用 RDTs 可以避免患者不必要的旅行。对于居住在农村地区的患者，前往或寄送样本到高容量实验室进行确认检测既费时间又费钱，而霍乱 RDTs 可节省这些成本。参与者强烈认为 RDTs 应分发到 EWARS 网络之外的更小型、更本地化的卫生设施，以便医生能及时干预患者并在当地进行治疗。
实验室技术人员、医生和政府官员对霍乱 RDTs 的敏感性和特异性存在负面看法。政府官员虽认可其潜在优势，但仍担心其可靠性和准确性，认为在成为 “首选检测方法” 前，需确认其制造质量和有效性。医生因 RDTs 被认为有效性低而对其接受度不高，一些阳性 RDT 结果被阴性培养报告推翻的案例让医生对其可靠性产生怀疑。实验室技术人员也担心假阳性问题，认为除了试剂盒质量问题，极端温度、受潮、粪便采集不当或读取结果时间不合适等因素都可能导致假阳性。由于目前没有 WHO 预认证的霍乱 RDTs，许多政府和医生受访者表示不放心推荐使用，实验室技术人员也认为缺乏预认证的产品令人担忧，且 WHO 推荐的检测方法和设备更受医生青睐，因为尼泊尔无法自行进行质量检测。
一些医生表示会选择最便宜的诊断选项，若能为患者省钱，甚至宁愿不进行实验室检测就进行治疗。由于不确定 RDTs 是否能持续供应，医生对为患者开具 RDT 检测持谨慎态度。尽管大多数参与者认识到 RDTs 的潜在益处，但强调只有在 RDTs 持续供应、医生得到充分培训且结果能系统报告的情况下，这些益处才能实现。
医生是设施层面采用霍乱 RDTs 的关键障碍，约一半受访医生不知道所在设施有霍乱 RDTs。知道 RDTs 的医生中，部分认为其是霍乱的首选实验室检测方法，而另一些因对其有效性存疑而犹豫是否开具检测。一些实验室技术人员指出，由于医生对霍乱 RDTs 缺乏了解，仍继续开具悬滴（动力）试验。部分医生认为悬滴试验是 “快速检测”，因为它比培养耗时短。一些实验室技术人员表示，首次收到 RDTs 后，没有机制确保所有工作人员都知晓，有时技术人员需直接与医生沟通鼓励其开具 RDT 检测。少数医生因悬滴试验未被 WHO 推荐而更倾向于霍乱 RDTs，但近一半受访医生认为悬滴试验的敏感性和特异性更高，且长期使用未出现问题，他们需要看到文献证明 RDTs 有效性更高才会改变观点。
几乎所有受访者（包括实验室技术人员和医生）都希望接受更多关于霍乱 RDTs 的培训。实验室技术人员认为，医生缺乏培训可能导致 RDTs 使用不足，因为医生可能不知道何时为哪些患者开具检测、如何定义霍乱疫情以及如何处理粪便样本进行检测。在实验室中，培训不足可能导致检测操作不当出现假阳性结果，如未等待适当时间读取结果或未正确指导患者采集粪便样本等，还可能导致 RDTs 的误用，提供给不符合病例定义的人员。此外，各站点记录霍乱病例的方法不同，实验室结果通常通过设施的医疗报告员而非实验室本身发送给 EDCD 和 EWARS。受访者认为需要进行统一培训，以确保 RDTs 的使用和准确报告，从而最大化其作用，并提出了相关培训建议。
一些政府官员对霍乱 RDTs 的重要性持怀疑态度，认为尼泊尔霍乱流行率低，政府对霍乱的投资有限，不像对疟疾那样致力于在 2026 年消除疟疾，从而广泛分发和使用疟疾 RDTs 以达到政府设定的检测最低标准。他们认为霍乱 RDTs 的分发在试点研究后可能难以持续，因为政府对其重视程度低，难以投入资金和人力加强监测。
所有受访群体都表示需要提高霍乱诊断能力，以便对 RDT 检测阳性的样本进行培养确认。许多实验室虽有培养能力，但不一定具备霍乱培养能力，且许多站点通常不备有必要的实验室用品，除非有明确需求。大量样本需送往其他地方（如 NPHL）进行确认检测，导致病例确认和报告延迟。政府官员证实 EWARS 存在严重的数据缺口，许多站点不按时或根本不提交报告，因为部分设施更倾向于使用内部系统或不了解 EWARS。
讨论
该评估揭示了部署和使用 RDTs 以改善霍乱控制和消除的几个关键因素。尽管参与者对霍乱 RDTs 有积极看法，但对其有效性和可用性的疑虑普遍存在。此外，医生希望用 RDTs 指导病例管理，然而 RDTs 并非为此目的设计。这些因素，加上对霍乱 RDTs 正确使用和解释的认识和培训有限，可能限制了 RDTs 的采用，这与疟疾 RDTs 的情况类似。
RISE 研究中所有群体的受访者都强调了 RDTs 在加德满都和 EWARS 之外的潜在用途。其他研究也指出需要扩大 RDTs 的使用范围以改善疾病监测和应对。但一些参与者担心，在尼泊尔指定的 EWARS 设施之外分发霍乱 RDTs 可能会导致其滥用，尤其是过度使用，因为这些地区缺乏公共卫生监督。已有数据表明疟疾 RDTs 在实施过程中经常被滥用，因此通过对不同医疗工作者和社区成员进行培训，提供明确的使用指南至关重要。
参与者最普遍的担忧是 RDTs 会产生大量假阳性结果。利益相关者主要关注假阳性 RDTs 导致的不必要隔离和抗生素治疗。在尼泊尔，通常仅对 RDT 检测阳性的样本进行培养确认，但对 RDT 结果有效性的误解导致一些实验室技术人员对所有样本都进行确认检测，这增加了他们的工作量，而非提高
