12 与 15 毫米内镜乳头大球囊扩张联合小范围内镜括约肌切开术治疗胆总管大结石的疗效比较：倾向评分匹配分析

为解决内镜乳头大球囊扩张（EPLBD）联合内镜括约肌切开术（EST）治疗胆总管（CBD）大结石时，球囊大小对取石临床效果影响不明的问题，研究人员开展相关研究。结果显示 15-mm EPLBD 能缩短手术时间、降低术后胰腺炎发生率，且不增加长期胆道并发症，为治疗提供新依据。

　　在医学领域，胆总管结石是一种常见疾病，严重影响患者的健康和生活质量。内镜括约肌切开术（EST）和内镜乳头球囊扩张术（EPBD）原本是治疗胆总管结石的常规手段，但大约 5 - 15% 的结石因体积过大，难以通过标准的 EST 或 EPBD 取出。后来，内镜乳头大球囊扩张（EPLBD）技术应运而生，它常与 EST 联合使用，成为治疗胆总管大结石的一线方法。然而，对于 EPLBD 中球囊大小的选择，一直存在争议。虽然有研究表明 12 - 20mm 的大球囊使用较为安全，但也有学者担心大于 15mm 的球囊会增加穿孔、出血等严重不良事件的风险。而且，目前还不清楚多大的球囊与有限的 EST 联合，能在最大程度取出结石的同时，最小化长期不良事件（AEs）的发生。在这样的背景下，为了解决这些问题，苏北人民医院的研究人员开展了一项关于 12 与 15 毫米内镜乳头大球囊扩张联合小范围内镜括约肌切开术治疗胆总管大结石的疗效比较的研究，该研究成果发表在《Arab Journal of Gastroenterology》杂志上。

这项研究采用了倾向评分匹配分析的方法。研究人员收集了 2013 年 1 月至 2020 年 12 月在苏北人民医院接受 12 或 15 毫米 EPLBD 联合有限 EST 治疗胆总管大结石（直径≥12mm）且无内镜逆行胰胆管造影（ERCP）史的患者数据。在筛选患者时设置了严格的纳入和排除标准，如年龄需在 18 - 90 岁，术前通过超声、CT 或磁共振胰胆管造影（MRCP）确诊结石直径≥12mm，同时排除了胃肠道重建、急性胰腺炎、胆管直径 < 15mm 等情况的患者。在手术过程中，患者先在镇静状态下接受 ERCP，医生从乳头开口近端向横襞进行有限的 EST，然后根据结石大小和自身经验选择 12 或 15 毫米的球囊沿导丝插入，用稀释造影剂逐步扩张球囊，球囊腰部消失后取出扩张导管，利用取石球囊或网篮取石。若结石过大则使用机械碎石术（ML），无法完全取石时会插入塑料胆管支架，2 - 3 个月后再次尝试 ERCP 或手术治疗。手术结束时通过胆管造影确认无结石残留视为完全取石。

研究人员通过多种指标评估治疗效果。将首次 ERCP 时无论是否使用 ML 完全清除胆总管结石定义为初始成功，将无论进行多少次 ERCP 完全清除结石定义为总体成功。记录从内镜进入口腔到完成 ERCP 后内镜离开口腔的总手术时间，以及从成功胆管插管到内镜取石的取石时间。同时，对患者术后的短期和长期并发症进行评估。短期并发症评估是在患者术后住院至少 24 小时内，持续监测症状和腹部体征，并在术后 12 - 48 小时进行相关血液检查，必要时进行腹部影像学检查，按照 1991 年的共识指南诊断早期不良事件。长期并发症评估则针对结石完全取出的患者，在出院后每 3 - 6 个月进行随访，通过腹部超声、MRCP 或内镜超声确认结石复发情况，按照 2018 年东京指南定义胆管炎和胆囊炎，随访时间从完全取石到最后一次电话随访或患者死亡。

研究结果令人瞩目。在 210 例符合初步条件的患者中，经过筛选最终 161 例患者纳入研究，其中 100 例接受 12 毫米 EPLBD 联合有限 EST，61 例接受 15 毫米 EPLBD 联合有限 EST。经过倾向评分匹配，每组成功匹配 50 例患者。在手术效率方面，15 毫米 EPLBD 组的总手术时间（36.8 分钟 vs. 47.3 分钟，p = 0.003）和取石时间（30.5 分钟 vs. 39.2 分钟，p = 0.008）明显短于 12 毫米 EPLBD 组。在取石成功率上，两组的初始成功率（90.0% vs. 92.0%，p = 1）和总体成功率（96.0% vs. 100%，p = 0.495）相当，ML 的使用率也相近（12.0% vs. 16.0%，p = 0.564）。在短期并发症方面，虽然两组总体短期并发症发生率无显著差异（24.0% vs. 12.0%，p = 0.118），但 15 毫米 EPLBD 组术后胰腺炎（PEP）的发生率（2.0%）显著低于 12 毫米 EPLBD 组（16.0%，p = 0.031），且两组术后出血和胆管炎的发生率相似，均无穿孔和死亡病例。在长期并发症方面，排除 2 例结石取出失败的患者及其匹配对象后，对两组各 48 例患者进行分析，随访时间分别为 59.1（16.7）个月和 67.0（33.0）个月（p = 0.139），通过 Kaplan - Meier 分析发现两组累积胆道并发症无显著差异（log - rank 检验，p = 0.612）。

研究结论表明，与 12 毫米 EPLBD 联合有限 EST 相比，15 毫米 EPLBD 联合有限 EST 是一种安全的手术方式。它不仅能缩短手术时间，降低早期 PEP 的发生率，还不会增加长期不良事件的发生率，为胆总管大结石的治疗提供了更有效的选择。在讨论部分，研究人员进一步分析，15 毫米球囊能更充分地扩张乳头，使取石过程更快，减少了对乳头的损伤，从而降低了 PEP 的发生风险。对于长期胆道不良事件，虽然 EPLBD 可能会破坏 Oddi 括约肌功能，但由于两组都采用了有限的 EST，有限的 EST 切口可能减少了括约肌的破坏程度，一定程度上保留了括约肌功能，而且 12 毫米和 15 毫米球囊在充气时可能没有完全破坏所有肌肉纤维，术后括约肌功能可能有不同程度的恢复，这使得两组在长期胆道不良事件发生率上没有显著差异。不过，该研究也存在一些局限性，如研究为回顾性单中心研究，可能存在未测量的混杂变量；未使用测压法确定 Oddi 括约肌（SO）功能与长期胆道并发症的关系；ERCP 图像未常规测量结石大小和数量，而是依据术前超声和影像学评估，可能影响对结石的评估。但总体而言，这项研究为临床医生在选择治疗胆总管大结石的手术方式时提供了重要的参考依据，有助于提高治疗效果，改善患者的预后。