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本文通过对 38 项关于针刺治疗中风后抑郁（PSD）的系统评价进行分析，评估针刺治疗 PSD 的有效性和安全性。研究发现现有系统评价质量普遍不高，针刺虽有一定治疗潜力，但仍需更多高质量研究来证实其效果和安全性。
引言
中风是全球第二大死因，会引发多种严重后遗症，其中中风后抑郁（PSD）最为常见，约三分之一的中风幸存者会受其影响。PSD 与功能障碍、生活质量下降和死亡率增加密切相关，其发病涉及遗传、环境等多种因素 。
目前，PSD 的主要治疗方法是药物干预和心理治疗，但药物治疗存在诸多问题，如不良反应多、可能成瘾、增加脑出血风险等；心理治疗效果也存在争议。因此，寻找替代有效的 PSD 治疗方法迫在眉睫。
针刺作为中医常见的外治疗法，在治疗 PSD 方面展现出一定潜力，其作用机制可能与调节中枢神经递质、HPA 轴、神经可塑性、抗炎反应以及激活大脑皮质奖赏回路等有关。近年来，关于针刺治疗 PSD 的系统评价不断增多，但质量参差不齐，需要进行综合评估。
方法
- 注册：本综述已在 PROSPERO（ID: CRD42024579906）进行预注册。
- 纳入和排除标准：纳入所有针刺治疗 PSD 的随机对照试验（RCTs）或半随机对照试验（q-RCTs），无年龄、性别、种族或病程限制。干预措施为基于中医理论的各种针刺治疗，对照组包括假针刺、药物治疗、常规治疗等。主要结局指标为情绪相关量表的改善情况，次要结局指标包括中风相关症状、认知功能、生活质量和不良事件等。排除映射综述、范围评估等。
- 检索策略：检索 PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、SinoMed、万方、维普和 Google Scholar 等数据库，检索时间从数据库建立至 2024 年 9 月 10 日，无语言限制，并进行手工检索。
- 研究选择和数据提取：使用 EndNote X9.1 管理检索到的文献，两名独立审稿人筛选标题和摘要，检查全文是否符合纳入标准，如有分歧，咨询第三位审稿人。同时，两名审稿人独立提取数据，包括作者信息、发表年份等。
- 评价方法：使用 AMSTAR 2、ROBIS 和 GRADE 工具分别评估纳入系统评价的方法学质量、偏倚风险和证据质量。
- 数据合成和分析：根据不同结局使用表格和描述性分析汇总数据，计算校正覆盖面积（CCA）评估原始研究的重叠情况，对连续数据进行荟萃分析，设定统计学显著性为p < 0.01。
结果
- 纳入系统评价的特征：共纳入 38 项符合标准的系统评价，最早的发表于 2009 年，近五年发表的占 57.9%，均由中国研究人员撰写。干预措施主要为手动针刺和电针，对照组多为抗抑郁药物。多数系统评价报告了汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分，使用 Cochrane 偏倚风险工具和 Jadad 量表进行方法学质量评估的较多。
- 方法学质量评估：AMSTAR 2 评估显示，仅 1 项系统评价为中等质量，2 项为低质量，35 项为极低质量。存在的问题包括缺乏预先注册的研究方案、未详细记录排除标准、未披露资金来源等。
- 偏倚风险评估：ROBIS 评估发现，21 项系统评价整体偏倚风险高，17 项为低风险。高风险主要源于研究纳入标准不明确、检索策略有限、数据提取和评估存在缺陷等。
- 相关结局指标评价
- 抑郁症状：36 项系统评价用 HAMD 评估患者心理健康，8 项用抑郁自评量表（SDS）评估。结果表明针刺可能改善 PSD 患者抑郁症状，但因研究异质性，结论需谨慎解读。部分研究发现 4 周和 8 周的针刺治疗效果更明显。
- 中风相关症状：14 项系统评价考察了中风相关症状，13 项使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），1 项使用改良爱丁堡 - 斯堪的纳维亚神经功能缺损评分量表（MESSS）。多数研究表明针刺可能改善 NIHSS 评分，8 周时效果更明显。
- 认知功能：2 项系统评价评估认知功能，使用简易精神状态检查表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。结果提示针刺可能改善认知功能，但证据有限。
- 日常生活活动：11 项系统评价用 Barthel 指数（BI）评估日常生活活动能力。多数研究表明针刺可能改善患者日常生活活动能力，但 4 周和 8 周治疗效果无显著差异。
- 生物标志物：3 项系统评价评估了生物标志物，包括肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、白细胞介素 - 6（IL-6）等。结果表明针刺联合常规治疗可能改善生物标志物水平，但受方法学限制，结论需谨慎对待。
- 其他症状：3 项系统评价考察了睡眠质量和中医证候评分。2 项用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估睡眠质量，提示针刺联合其他治疗可能改善睡眠；2 项评估中医证候评分，表明针刺联合治疗可能影响证候评分，但需更多研究证实。
- 不良事件：21 项系统评价分析了不良事件，针刺相关不良事件多为皮下瘀斑、针刺痛等，通常休息后可缓解，但因报告不一致，难以确定针刺的安全性。
讨论
PSD 症状复杂，严重影响患者生活质量。针刺虽有治疗 PSD 的潜力，但现有证据需谨慎评估。本次纳入的系统评价方法学质量普遍较低，存在缺乏研究方案预注册、未详细记录排除标准等问题，且多数研究存在高偏倚风险。
针刺对 PSD 相关症状的影响存在争议，虽部分研究显示针刺可能改善抑郁、中风相关症状等，但因研究质量问题，结论不明确。针刺安全性方面，虽不良事件多为轻度且短暂，但因报告不规范，难以确定其安全性优势。
与以往系统评价相比，本综述纳入更多系统评价，使用更严格评估工具，评估范围更广。未来研究应加强系统评价的方法学严谨性，减少研究异质性，开展更多国际合作研究。
针刺治疗 PSD 的机制复杂，可能涉及多个系统和通路，但具体机制仍需进一步研究。临床医生应谨慎解读研究结果，综合考虑患者个体情况制定治疗方案。
优势与局限性
本综述首次综合分析了 38 项针刺治疗 PSD 的系统评价，使用多种工具评估方法学质量和偏倚风险，但现有证据存在局限性。纳入的随机对照试验样本量较小，针刺方案缺乏标准化，难以得出明确结论，未来需更多高质量研究。
结论
目前关于 PSD 的系统评价整体质量有待提高，存在缺乏方案预注册、未详细记录排除研究等问题。现有证据表明针刺可能改善 PSD 患者的抑郁、中风相关症状和日常生活活动能力，但因研究方法学限制，结论需谨慎对待。认知功能、生物标志物等方面证据有限，针刺安全性评估也不全面。因此，需要更多严谨设计的研究来确定针刺治疗 PSD 的有效性和安全性。
