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本文通过系统评价和荟萃分析，评估针刺对中风后偏瘫步态的疗效与安全性。纳入 21 项随机对照试验（RCTs），发现针刺联合康复治疗（RT）可改善步态参数，如步幅、步长、cadence、步行速度等，但研究存在方法学局限，仍需高质量研究验证。
1. 引言
中风是全球导致残疾的主要原因之一，常引发偏瘫，致使患者出现偏瘫步态。研究显示，60% - 80% 的中风幸存者存在行走功能障碍，即便能独立行走，其步态效率和速度也低于健康成年人。偏瘫步态不仅降低患者的活动能力，还增加跌倒、关节畸形等风险，严重影响生活质量。因此，改善偏瘫步态成为中风后康复治疗的关键。
随着步态分析技术的发展，对偏瘫步态参数的研究愈发深入。偏瘫步态在步长、cadence（每分钟步数）、下肢关节活动范围（ROM）等参数上存在明显异常。例如，患侧肢体步长缩短，cadence 降低，导致整体步行速度减慢；患侧下肢髋关节、膝关节和踝关节的 ROM 显著减小，使行走模式低效且费力，增加了行走所需能量，给患者日常活动带来极大挑战。
目前，偏瘫步态的治疗方法包括物理治疗、药物干预和手术治疗等。物理治疗通过强化肌肉力量、改善关节活动度和重新训练神经系统来促进运动模式的优化，但耗时耗力，且效果受神经损伤程度的限制；药物治疗如使用肌肉松弛剂可缓解痉挛，但无法从根本上解决异常步态问题，还可能产生副作用；手术治疗通常用于严重病例，且存在一定风险。这些传统治疗方法的局限性凸显了寻求替代或补充疗法的重要性。
针刺作为一种传统中医技术，在中国用于治疗中风历史悠久。它通过将细针插入人体特定穴位，以恢复身体平衡、促进康复，主要分为手动针刺（MA）和电针（EA）两种类型。然而，现代研究对于针刺在中风后运动康复中的疗效尚无定论。以往研究多依赖功能量表（如 Fugl - Meyer Assessment（FMA）、Berg Balance Scale（BBS）、Modified Ashworth Scale（MAS）等）评估治疗效果，由于不同量表测量的运动功能方面不同，导致研究结果存在差异。因此，通过步态参数（如步长、步态速度、关节角度等）评估针刺对偏瘫步态的影响，可为临床实践提供更直接、精确的证据。
2. 目的
基于步态分析系统测量的定量步态参数，评估针刺对中风后运动康复的有效性和安全性。
3. 材料和方法
本系统评价和荟萃分析遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行，并在 PROSPERO（ID：CRD42022384348）注册研究方案。
- 数据来源和检索策略：检索了 PubMed、Embase、Cochrane Library 等 9 个数据库自建库至 2024 年 1 月的相关文章。检索词包括（Acupuncture或 Acupuncture therapy或 Acupuncture points或 Acupuncture treatment或 electroacupuncture*）AND（Stroke或 Hemiplegia或 cerebrovascular accident*）AND（Gait或 Gait analysis或 Gait analyses*）AND（Randomized Controlled Trials*），并根据各数据库特点调整检索策略。同时，检查所有相关文章（包括综述）的参考文献，以获取已发表和未发表的试验。
- 纳入标准：纳入评估针刺治疗亚急性和慢性中风后偏瘫的随机对照试验（RCTs）。参与者为首次中风发作的亚急性（发病后 1 周 - 6 个月）或慢性期（发病后 6 个月以上）偏瘫患者，不限年龄和性别，缺血性和出血性中风患者均纳入。观察组接受各种形式的 MA 或 EA（包括体针、头针、皮内针和腹针）联合常规康复治疗（RT）、生物反馈疗法（BT）或功能性电刺激（FES）；对照组接受与观察组相同的伴随疗法。主要结局指标包括步态时空参数（步长、步幅、步宽、步行速度、cadence、步态周期等）和下肢运动学参数（髋、膝、踝关节峰值屈伸角度和矢状面 ROM）；次要结局指标为针刺相关的不良反应。
- 排除标准：排除意见、病例报告、病例系列、会议论文、社论、摘要和交叉试验，以及涉及非传统针刺方法（如干针、穴位按压、激光针刺或穴位电刺激）的试验。
- 数据提取和管理：由两名作者（ZS 和 HS）从纳入研究中提取数据并录入数据库，如有分歧，通过共识（KY）解决。提取的数据包括发表信息、参与者特征、针刺方案、对照干预、结局指标、依从性和不良反应等。
- 质量评估：由相同评估者（ZS 和 HS）使用 Cochrane 偏倚风险工具和改良 Jadad 量表独立评估偏倚风险（ROB）和研究质量，如有差异，咨询第三位评估者（JZ）。Cochrane 偏倚风险工具从七个领域评估研究，每个领域分为 “低偏倚风险”“不清楚偏倚风险” 或 “高偏倚风险”；改良 Jadad 量表根据随机化、盲法和退出情况等标准评分，范围为 1 - 5 分，分数越高表示研究质量越好。
- 针刺方案评估：根据针刺临床试验干预报告标准（STRICTA）指南评估针刺治疗方案，该清单涵盖针刺原理、针刺操作、治疗方案、治疗的其他组成部分、对照干预和从业者背景等内容。
- 统计分析：使用 Cochrane Review Manager 软件（RevMan 5.4.1）进行荟萃分析。当连续结局测量相似且步态参数单位相同时，呈现合并均数差（MD）和 95% 置信区间（CI）。荟萃分析比较针刺联合 RT 与单独 RT 的效果。对于多臂试验，分析针刺组和相应对照组的数据。使用 I2 统计量评估统计异质性，I2 值≤50% 表示无明显异质性，>50% 表示存在实质性异质性。I2 值≤50% 时采用固定效应模型进行荟萃分析，否则采用随机效应模型。
4. 结果
- 研究描述：初始检索到 1174 项研究，去除重复和不符合要求的记录后，最终纳入 21 项研究。这些研究均来自中国，发表于 2010 - 2023 年，采用平行设计，样本量为 21 - 140 例，共涉及 1463 例亚急性和慢性中风后偏瘫患者（观察组 734 例，对照组 729 例）。其中 19 项研究为中文发表，2 项为英文发表。
- 干预措施描述：所有干预组均将针刺与 RT 相结合，针刺类型包括 MA、EA 和皮内针（IA）。针刺穴位选择多样，常用的体穴有足三里（ST36）、阳陵泉（GB34）等，常用的头穴有百会（GV20）、太阳（EX - HN5）等。针刺治疗疗程为 4 - 12 周，部分研究观察了单次针刺治疗的即时效果。干预组的联合 RT 包括常规 RT（如力量训练、拉伸、平衡训练和负重训练等）以及 BT、FES、重复经颅磁刺激（rTMS）和神经肌肉电刺激（NMES）等；对照组采用与观察组相同的伴随 RT 方法。
- 结局指标描述：纳入研究评估了步态参数，包括时空参数和运动学参数，或两者皆有。时空参数涵盖步长、步幅、cadence、步行速度等；运动学参数测量患侧下肢关节的矢状面 ROM，如髋、膝、踝关节的峰值屈伸角度和全 ROM。不同研究使用的步态分析系统有所不同。
- 质量评估：纳入研究的偏倚风险主要与分配隐藏和参与者及人员的盲法有关。多数研究在分配隐藏方面存在不足，由于针刺的侵入性，难以实现盲法。多数研究随机序列生成充分，除两项研究外，其他研究选择偏倚风险较低；四项研究报告偏倚风险较低，其余研究不清楚。所有研究均为 RCTs，但部分研究未描述随机化方法，且均未采用假针刺对照，导致参与者无法对干预措施设盲，不过有六项研究确保了评估者的盲法。五项研究报告了退出或脱落情况，八项研究的改良 Jadad 评分达到 3 分或以上。
- 步态时空参数
- 步长和步幅：对 13 项研究的荟萃分析显示，针刺联合 RT 组治疗后的步长和步幅显著长于 RT 组（MD = 7.79，95% CI：5.62 - 9.96，Z = 7.03，P < 0.00001，I2 = 72%）。
- Cadence：15 项研究的荟萃分析表明，针刺联合 RT 组治疗后的 cadence 显著高于 RT 组（MD = 10.43，95% CI：6.22 - 14.65，Z = 4.85，P < 0.00001，I2 = 95%）。
- 步行速度：18 项研究的结果显示，针刺联合 RT 组治疗后的步行速度显著快于 RT 组（MD = 12.27，95% CI：9.22 - 15.31，Z = 7.90，P < 0.00001，I2 = 91%）。
- 步宽：八项研究的荟萃分析表明，两组步宽无显著差异（MD = -2.38，95% CI： - 4.86 - - 0.10，Z = 1.88，P = 0.06，I2 = 97%）。
- 站立、摆动和双支撑相：七项研究的汇总数据显示，针刺联合 RT 组与 RT 组在患侧站立相比例上无显著差异（MD = -0.54，95% CI： - 3.52 - 2.45，Z = 0.35，P = 0.73，I2 = 96%）；六项研究的荟萃分析结果表明，患侧摆动相比例无显著变化（MD = 3.5，95% CI：1.65 - 5.34，Z = 3.72，P = 0.0002，I2 = 76%）；四项研究的数据显示，针刺显著降低了双支撑相比例（MD = -7.16，95% CI： - 9.08 - - 5.25，Z = 7.33，P < 0.00001，I2 = 0%）。
- 步态周期时间：四项研究的荟萃分析发现，针刺联合 RT 组治疗后的步态周期时间短于 RT 组（MD = -0.61，95% CI： - 0.96 - - 0.26，Z = 3.44，P = 0.0006，I2 = 98%）。
- 步态运动学参数
- 髋关节矢状面运动学：四项研究的荟萃分析表明，针刺联合 RT 增加了髋关节峰值屈曲角度（MD = 2.71，95% CI：0.94 - 4.49，Z = 2.99，P = 0.003，I2 = 82%）；三项研究显示，髋关节全 ROM 也显著增加（MD = 4.51，95% CI：2.72 - 6.30，Z = 4.94，P < 0.00001，I2 = 24%）；但髋关节峰值伸展角度无显著改善（MD = -1.40，95% CI： - 5.10 - 2.29，Z = 0.74，P = 0.46，I2 = 95%）。
- 膝关节矢状面运动学：针刺对膝关节峰值屈伸角度无显著影响。荟萃分析显示，针刺联合 RT 在增加膝关节峰值屈曲（MD = 3.61，95% CI： - 0.31 - 7.53，Z = 1.80，P = 0.07，I2 = 93%）和伸展（MD = -0.04，95% CI： - 1.97 - 1.88，Z = 0.04，P = 0.97，I2 = 90%）角度方面与 RT 相比无更多益处；然而，三项研究表明，针刺增加了膝关节全 ROM（MD = 7.59，95% CI：5.78 - 9.40，Z = 8.21，P < 0.00001，I2 = 0%）。
- 踝关节矢状面运动学：两项研究的荟萃分析表明，针刺联合 RT 增加了踝关节峰值跖屈角度（MD = 2.08，95% CI：1.11 - 3.06，Z = 4.19，P < 0.0001，I2 = 0%）；三项研究显示，踝关节全 ROM 也显著增加（MD = 2.19，95% CI：0.90 - 3.49，Z = 3.32，P = 0.0009，I2 = 0%）；但四项研究表明，针刺对踝关节峰值背屈角度无显著改善（MD = 1.40，95% CI： - 0.77 - 3.56，Z = 1.27，P = 0.21，I2 = 92%）。
- 针刺治疗报告标准：所有 21 项研究均报告了针刺原理、治疗方案和对照干预，但在针刺细节（如针数、针刺深度、期望反应和针型等）方面未充分描述，不符合 STRICTA 标准。所有研究报告了应用穴位，但部分研究未明确穴位使用侧别，部分研究未采用固定穴位方案。多数研究采用不同类型的 RT 作为联合干预措施，但部分研究未提及治疗设置和背景（如患者体位指导等），部分研究未给出从业者背景。
- 不良反应：21 项研究中，仅两项研究报告无针刺相关不良反应，其余 19 项研究未提及，因此无法全面评估针刺治疗偏瘫步态的安全性。
5. 讨论
- 结果总结：本研究首次通过评估步态参数的变化，对针刺治疗中风后步态障碍的疗效进行了荟萃分析。共纳入 21 项试验，结果表明针刺可有效改善亚急性和慢性中风患者的偏瘫步态模式，提高步长、步幅、cadence、步行速度、髋关节峰值屈曲角度、膝关节全 ROM 和踝关节峰值跖屈角度，同时减少双支撑相比例和步态周期时间，提示针刺在偏瘫运动功能康复中具有临床价值。
- 与类似研究的比较：以往关于针刺治疗中风后运动功能康复的综述多依赖功能量表评估疗效，存在主观性强、重复性低、不能直接反映行走能力、数据合成结果矛盾等问题。本综述聚焦于基于机器的步态分析系统测量的客观定量步态参数，具有减少评估偏倚、直接反映行走功能、便于综合评估针刺疗效、可能检测到功能量表无法发现的细微变化等优势。
- 针刺对偏瘫步态的影响：行走是一个涉及神经肌肉骨骼系统复杂控制的过程，中风患者的行走功能障碍主要源于运动控制机制的改变，如痉挛和麻痹。肌肉无力和痉挛是偏瘫步态的关键因素，中风患者与健康人相比，与行走能力相关的肌肉协同作用或模块减少，导致步态参数异常。本研究结果表明，针刺可改善亚急性和慢性中风患者的行走能力，对部分步态时空参数和运动学参数有积极影响。针刺可能通过整体调节改善偏瘫步态模式，而非针对单一参数。针刺对部分步态参数无显著影响，可能与研究的异质性（如参与者基线条件不同）有关。针刺虽对膝关节屈伸角度无积极影响，但可增加膝关节全 ROM，可能是因为全 ROM 是屈伸角度之和，使效果更明显，即使细微改善也可能具有临床意义。针刺改善偏瘫步态的机制可能包括促进皮质脊髓束（CST）神经重塑、改善脑血液循环、增强肌肉力量和降低痉挛以改善肌肉功能。
- 证据质量：部分纳入研究的方法学质量不足，存在较高偏倚风险。由于针刺的侵入性，难以对从业者和接受者设盲，且分配隐藏不足的研究可能存在选择和报告偏倚，夸大干预效果。部分荟萃分析的 I2 值较高，反映出研究间存在较大变异性，可能影响荟萃分析结果的有效性和可靠性。多数研究未报告不良反应，可能导致报告偏倚，高估治疗效果，未来研究应全面报告不良反应。
- 局限性：本综述存在一些局限性。纳入研究存在多种混杂因素，如中风类型、病变部位和严重程度等，导致研究异质性较高；所有研究均在中国进行，可能存在地区和种族偏倚，限制了研究结果的普遍性；多数试验仅关注步态时空和运动学参数，缺乏对动力学和肌电图参数的评估和报告；没有研究采用假针刺对照，无法控制安慰剂效应，难以准确评估针刺的真实疗效。未来研究应纳入更多样化的人群，采用假针刺对照设计，严格控制混杂因素，以提高研究
