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本文聚焦牙周急症，详细阐述了牙龈 / 牙周脓肿、冠周脓肿（冠周炎，PCOR）、坏死性牙周疾病（NPD）等常见病症的病因、临床表现及治疗方法。为口腔医护人员提供系统诊疗思路，助其准确诊断和治疗，改善患者生活质量。
牙周急症概述
在口腔诊疗中，患者常因自认为紧急的牙周状况前来就医。但从医学角度看，患者眼中的 “紧急情况” 与临床医生的定义可能存在差异，患者往往将影响日常功能或美观的情况视为紧急状况。多数牙周急症表现为急性病变，伴随疼痛、不适或感染，可能局部发作，也可能全身出现症状，少数是与慢性病相关的溃疡性病变。准确诊断并及时治疗，对缓解患者症状、提高生活质量至关重要。在诊断时，全面的口腔和牙周检查必不可少，包括临床检查、影像学检查，还需详细了解患者病史和正在服用的药物，这些信息有助于准确判断病情。接下来，我们将详细介绍几种常见的牙周急症。
牙龈脓肿 / 牙周脓肿 / 根尖周脓肿
牙龈脓肿是局限于边缘龈或龈乳头的含脓感染，而牙周脓肿也是局部化脓性感染，但不仅限于边缘组织，还涉及相邻牙周组织。多项研究表明，牙周脓肿是常见的牙科急症。牙龈脓肿和牙周脓肿都可能出现红肿、有脓性渗出物和疼痛的症状，但牙周脓肿的探诊深度会增加，影像学检查可能显示骨丧失，牙齿松动也更为常见。
区分牙周脓肿和根尖周脓肿很关键，因为它们的主要病因不同，牙周脓肿由牙周病原体引起，根尖周脓肿则由牙髓病原体导致。对于脓肿的治疗，主要方法是引流和冲洗，必要时可进行局部或全身化疗。如果牙齿已无保留价值，也可选择拔牙。不过，有研究显示，部分脓肿牙齿经治疗后可保留多年。
冠周脓肿 / 冠周炎（PCOR）
冠周炎是指部分萌出牙齿（通常是下颌第三磨牙远中）上方的软组织发生肿胀和炎症。覆盖牙齿的龈瓣容易积聚食物残渣和细菌，引发炎症，若受到对颌牙的创伤性咬合，症状会加重。研究发现，近中阻生是导致冠周炎最常见的部分阻生类型。
冠周炎是常见的牙周急症之一，治疗时应首先控制感染的急性炎症阶段，因其有扩散导致间隙感染的风险，严重时甚至可能发展为下颌骨骨髓炎。治疗手段包括清创、冲洗、引流，对于无保留价值的牙齿应尽快拔除。必要时，可使用抗生素治疗，如阿莫西林，对革兰氏阴性厌氧菌效果较好，副作用相对较少。对于青霉素过敏患者，可根据过敏症状选择合适的替代药物，如头孢氨苄、阿奇霉素或克林霉素等，但使用克林霉素需注意艰难梭菌感染风险，阿奇霉素则存在较高耐药率问题。
坏死性牙周疾病（NPD）
坏死性牙周疾病是急性口腔感染，根据牙周组织受累程度不同，病情严重程度也有所差异。它主要包括坏死性龈炎（NG）和坏死性牙周炎（NP），以往被称为坏死性溃疡性龈炎（NUG）和坏死性溃疡性牙周炎（NUP），现在 “溃疡性” 一词已不再使用，因为溃疡被认为是坏死组织的继发性脱落。
NG 局限于牙龈，若不及时治疗可能发展为 NP，导致附着丧失和骨丧失。严重的 NP 若未得到有效治疗，可能会扩散到口腔面部组织，引发坏死性口炎（NS），甚至是坏疽性口炎（noma），后者死亡率和致残率较高。
NG 的主要临床症状有疼痛、出血、龈乳头坏死（呈 “虫蚀状” 外观），下颌前牙区牙龈是常见感染部位。此外，患者还可能出现口臭、味觉异常、发热、淋巴结肿大和不适等症状。吸烟、全身疾病导致抵抗力下降、口腔卫生差、营养不良等是常见的诱发因素，研究表明，多数 NG 患者是重度吸烟者。
坏死性牙周疾病由梭螺菌引起，对甲硝唑等抗厌氧菌抗生素敏感。治疗时，除使用抗生素外，还需进行机械清创和使用抗菌漱口水。
疱疹 / 病毒感染（溃疡）
成人最常见的口腔 / 口周病毒感染是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的。HSV 感染分为原发性和复发性两种类型。原发性感染多见于儿童或年轻人，首次感染的成年患者可能出现口腔黏膜疼痛、溃疡、不适、淋巴结肿大和发热等症状。多数人在儿童时期就已接触过 HSV，但症状可能较轻或无症状。
复发性 HSV 感染的特征是局部出现水疱，水疱融合形成溃疡，多发生在角化黏膜表面，这与主要发生在非角化黏膜的阿弗他溃疡不同。不过，免疫功能低下患者的溃疡可能出现在角化和非角化口腔表面。
治疗 HSV 感染主要是控制症状、缩短病程，可使用抗病毒药物。含 0.12% 氯己定的漱口水或复方漱口水（含麻醉剂、抗组胺药和氢氧化铝 / 氢氧化镁）能缓解疼痛。口服抗病毒药物如阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦都有一定疗效，研究发现，伐昔洛韦生物利用度较高，早期使用效果较好，而泛昔洛韦在治疗复发性唇疱疹方面可能比伐昔洛韦更具优势。此外，外用抗病毒药物如阿昔洛韦软膏、喷昔洛韦乳膏和二十二醇乳膏对唇疱疹也有一定效果。部分患者尝试通过补充 L - 赖氨酸预防 HSV 复发，但研究表明，低剂量（<1g / 天）且不配合低精氨酸饮食时效果不佳，高剂量（>3g / 天）可能降低复发率并改善症状，但需注意可能带来的副作用，如胆固醇升高和胆结石风险增加。
阿弗他溃疡 / 阿弗他口炎（AS）
阿弗他溃疡（口疮）是常见的口腔黏膜疾病，表现为小而疼痛的溃疡，没有水疱前期，通常也无前驱症状。其病因尚不明确，多数证据指向细胞介导的免疫反应，可能由压力、药物、饮食或激素变化等多种因素引发，且有研究表明其可能存在遗传易感性。
阿弗他溃疡通常发生在非角化黏膜上，这与 HSV 感染引起的溃疡不同，临床医生可根据溃疡发生部位和表现进行诊断。多数患者认为阿弗他溃疡在复发性口腔溃疡中占比较大。治疗阿弗他溃疡主要是缓解疼痛、缩短病程，多数患者对局部使用类固醇药物反应良好，此外，化学烧灼、激光消融、口服四环素或其衍生物等也有一定疗效。低剂量多西环素凝胶能使多数患者在第三天就有明显改善，因为四环素具有抗炎作用，能抑制促进组织破坏的基质金属蛋白酶（MMPs）。近期的一项荟萃分析显示，在 20 种治疗 AS 的局部药物中，只有局部使用多西环素能显著缩短愈合时间。
剥脱性龈炎（DG）
剥脱性龈炎是一种描述性临床术语，常与自身免疫性疾病相关，表现为口腔黏膜出现红斑、脱屑、糜烂、水疱，进而形成溃疡。口腔内常见的相关疾病有扁平苔藓、类天疱疮和天疱疮。
扁平苔藓最常见的形式是网状型，多见于颊黏膜，而侵蚀型扁平苔藓在牙龈和其他黏膜上都可能出现，且可能引起疼痛。瘢痕性类天疱疮的 “靶组织” 是牙龈，眼组织是最常受累的口腔外部位。寻常型天疱疮（PV）患者常出现口腔黏膜病变，部分患者还会伴有皮肤病变。PV 患者中有 25% 会出现 DG，而 DG 是类天疱疮患者最常见甚至是唯一的症状。在临床诊断中，发生在牙龈的类天疱疮和扁平苔藓外观相似，难以区分，通常需要组织学或免疫荧光检查来确诊。
治疗这些病变通常根据病情严重程度使用局部或全身类固醇药物。他克莫司作为一种钙调神经磷酸酶抑制剂，在治疗口腔扁平苔藓和类天疱疮方面效果显著，它能抑制钙调神经磷酸酶，减少白细胞介素 - 2 的产生，从而降低促炎细胞因子的生成。在治疗可能导致口腔溃疡的疾病（如复发性 AS、病毒感染性溃疡、自身免疫性 DG）时，如果初始治疗无效，还需考虑慢性溃疡性口炎（CUS）等罕见的免疫介导性疾病。CUS 与侵蚀型 LP、瘢痕性类天疱疮和寻常型天疱疮相似，主要累及颊黏膜、牙龈和舌头。与其他自身免疫性疾病不同，CUS 引起的溃疡对类固醇治疗反应不佳，但对全身使用羟氯喹有较好反应。复发性 AS 溃疡通常较小，愈合较快，而 CUS 较为罕见，溃疡更持久，不易愈合。
结论
牙周及周围组织的牙科急症较为常见，且病因各异。为解决患者的主要问题，医生必须进行全面检查，以准确诊断疾病。只有明确病因，才能制定出合适的治疗方案。临床医生应意识到，部分急症可能仅为局部问题，但也有一些会涉及全身。遇到疑难情况或初始治疗效果不佳时，及时寻求专科会诊，一切以患者的健康福祉为出发点。
