综述：腹水 —— 过去、现在和未来的管理方法

本文聚焦肝硬化及门静脉高压引发的顽固性腹水（RA）。回顾了当前如利尿剂、穿刺引流等治疗手段，探讨了经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的利弊，还介绍了创新设备 Alfapump?。强调患者选择对治疗策略的重要性，为临床腹水管理提供全面参考。

　　

腹水 —— 过去、现在和未来的管理方法

腹水是肝硬化患者失代偿的常见原因，严重影响患者生活质量（QOL），还会增加死亡风险。每年有 7 - 10% 的肝硬化患者出现腹水，且出现腹水后 2 年死亡率约为 50% 。其中，顽固性腹水（RA）在腹水患者中占比约 10%，6 个月死亡率高达 50%。

钠限制和利尿仍是腹水管理的基础

除非有禁忌证，每日饮食钠限制在 2g 以下是液体管理的基石，患者的依从性至关重要。醛固酮拮抗剂和袢利尿剂联合使用是药物治疗的一线方案。推荐螺内酯初始剂量为 100mg / 天，最大可滴定至 400mg / 天；呋塞米初始剂量 40mg / 天，最大可增至 160mg / 天 。应根据体重减轻情况调整利尿剂剂量，无外周水肿患者体重减轻不超 0.5kg / 天，有水肿患者不超 1kg / 天，同时要维持螺内酯 / 呋塞米 5:2 的比例，以保持最佳排钠效果。随机 “点尿 Na/K” 比值 > 1 可用于判断排钠是否合适或评估患者饮食依从性。

利尿失败时穿刺引流的应用

对于利尿治疗无效且有症状、张力性腹水的患者，治疗性腹腔穿刺引流是可行的方法。大量放腹水（超过 5L）会增加血浆肾素和醛固酮活性，导致血管扩张、动脉血容量减少，增加急性肾损伤风险 。标准治疗指南建议在大量放腹水时，每移除 1L 腹水补充 6 - 8g 白蛋白。但对于需要多次大量放腹水的 RA 患者来说，情况较为棘手。每次放腹水会丢失大量蛋白质（每升腹水含约 21g 蛋白质，主要是白蛋白），反复放腹水会导致营养不良和肌肉减少症，且穿刺后输注白蛋白也难以弥补如此大量的蛋白质损失。

此外，非选择性 β 阻滞剂（NSBB）在肝硬化早期可能有益，可降低肝失代偿和腹水发生风险，但在 RA 患者中使用存在争议，低血压、低钠血症或肾功能损害患者需谨慎使用 。米多君，一种口服 α₁ - 肾上腺素能激动剂，在治疗肝硬化腹水患者时，不仅未改善生存，与白蛋白相比，使用米多君的患者死亡率更高。

顽固性腹水的介入治疗选择

当患者需要反复大量放腹水或该方法无法控制腹水时，可考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、留置腹腔导管、皮下泵装置和肝移植等方法，但需根据患者偏好和临床情况选择，且每种方法都有局限性。

TIPS 主要用于降低门静脉压力梯度以治疗静脉曲张出血，对部分 RA 患者控制腹水也有效 。然而，其疗效和副作用风险取决于患者多种特征，如肝功能障碍严重程度、心脏和肾脏疾病等。选择合适的 TIPS 手术患者很具挑战性，临床禁忌证包括 Child - Pugh 评分 > 11、终末期肝病模型评分（MELD）>18、严重肾衰竭（肌酐 > 3mg/dl）、心力衰竭、严重门肺高压（mPAP>45mmHg）、肝性脑病和未控制的败血症等 。不过，一些研究表明，与大量放腹水（LVP）相比，TIPS 可降低肝肾综合征（HRS）风险，使用聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架还能改善肾功能和生存 。但未覆膜支架患者肝性脑病（HE）发作次数更多，高 MELD 评分患者使用 TIPS 会增加肝衰竭和死亡风险 。

多项研究对比了 TIPS 和 LVP 治疗 RA 的效果，Meta 分析显示 TIPS 在控制腹水方面更具优势，但会增加肝性脑病发作次数，且在降低死亡率和提高无移植生存率方面存在争议 。目前，临床医生和研究人员对 TIPS 手术的改进持续关注，多项临床试验正在进行，包括评估患者选择方法、支架材料和尺寸、成像引导方式、预测和预防肝性脑病方法、心力衰竭发生率、抗凝预防分流血栓形成、长期结局以及评估生活质量等 。

Alfapump?（自动低流量腹水泵）是一种新型皮下植入装置，可将腹水持续输送到膀胱并通过排尿排出 。该装置 2011 年在欧洲获批商业使用，电池供电，每天通过皮肤无线充电两次，每次泵出少量（5 - 10ml）腹水，每 5 - 10 分钟循环一次 。多个传感器监测腹腔和膀胱压力以控制泵的启停，还可通过 FlowControl 软件根据个体需求设置泵送时间、频率和 24 小时内输送腹水量 。目前，多项临床试验正在研究 Alfapump?，初步数据显示它能显著减少腹腔穿刺频率和放腹水量，提高患者生活质量，但植入后有部分患者出现并发症，如植入部位并发症、膀胱疼痛和急性肾损伤（AKI） 。此外，Alfapump? 的成本较高，其长期成本效益还需进一步研究。

对于 RA 患者，若符合条件应考虑肝移植 。肝移植后，血流动力学异常需数周才能纠正，患者可能需继续低盐饮食 。当肝移植不可行时，对于无严重合并症、不影响装置植入和功能维护的患者，Alfapump? 可改善其生活质量。

结论

顽固性腹水是肝硬化和门静脉高压的严重并发症，会增加发病率和死亡率。正确管理至关重要，多学科团队协作选择合适的治疗策略对患者至关重要 。利尿剂和腹腔穿刺引流可能仍是大多数患者的主要治疗方法 。持续研究 “最佳” TIPS 手术以减少并发症、改善长期结局，有助于降低风险、优化患者选择 。Alfapump? 若获 FDA 批准临床使用，将为 RA 管理增加新选择 。但目前需解决成本问题，通过优化植入策略降低成本，同时还需更多真实世界数据评估其效用、优势和风险。