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这篇综述探讨了在有效肥胖药物治疗背景下，肥胖一级预防和治疗策略的证据及持续作用。分析了全球预防政策、行为干预、药物治疗的效果与局限，强调需平衡预防投资，利用数字工具助力肥胖防治。
引言
肥胖是一种复杂的多因素疾病，以体内脂肪过多为特征，已成为全球健康重点问题，预计到 2030 年全球相关成本将达每年 3 万亿美元，2060 年超 18 万亿美元。传统通过身体质量指数（BMI）诊断肥胖存在局限性，《柳叶刀》临床肥胖委员会为此建立了新的诊断标准，将临床肥胖定义为因脂肪过多导致组织、器官功能改变的慢性疾病，而临床前期肥胖则是脂肪过多但器官组织功能未受影响，不过有发展为临床肥胖或其他非传染性疾病的风险。
环境变化、基因与生物因素相互作用导致肥胖患病率上升。许多政府投入肥胖一级预防政策，但对于临床前期和临床肥胖个体，还需早期干预和治疗。行为干预是肥胖治疗的一线方法，必要时可结合减肥手术或药物治疗。近年来，药物治疗发展迅速，部分治疗糖尿病的药物在肥胖治疗中也展现出疗效。然而，药物治疗效果受多种因素影响，且肥胖与社会地位、环境和种族密切相关，因此肥胖一级预防至关重要，旨在从根本上解决肥胖问题。
全球肥胖预防策略
- 肥胖政策框架综述：全球出台了多种公共卫生政策框架预防肥胖，如《终结儿童肥胖委员会报告（2016）》《世界肥胖联合会 ROOTS 框架（2020）》，以及世界癌症研究基金会的 NOURISHING（2013）和 MOVING 政策（2022）框架等。这些框架通过对含糖饮料征税、食品包装正面标签（FOPL）、限制食品营销等政策，推动健康行为，减少致胖环境，强调肥胖预防、早期干预和治疗需加强监测和采用系统方法。
- 政策框架有效性综述：FOPL 自 1989 年出现后在国际上迅速推广，能为消费者提供营养信息，助其做出明智选择，还能促使制造商改进产品，具有成本效益。不过，其设计在不同国家差异较大，对低教育、低收入消费者影响更大。许多国家实施减少含糖饮料（SSBs）消费的政策，对 SSBs 征税可降低消费并为公共卫生筹集资金，如英国、南非、墨西哥等国，但部分国家在实施过程中面临挑战，如行业游说、公众压力等。研究表明这些政策成本效益较好，但对不同人群效果存在差异。
- 当前政策对部分个体可能无效：FOPL 和 SSB 税收政策虽具成本效益，但对所有人群并非都有效，其影响因环境和人群而异。生活在农村和偏远地区的人，因食物环境差、健康行为不佳、医疗服务可及性低，肥胖风险更高，需要针对性预防策略。社会经济地位（SES）也影响肥胖风险，低收入人群获取健康食物困难，营养知识匮乏。即使有公共卫生政策改善食物环境，个体仍可能需要治疗来优化体重相关健康，预防疾病。
肥胖治疗
- 行为干预：行为干预是临床前期和临床肥胖治疗的基石，包括个性化护理计划、团体项目，支持饮食、运动、减少久坐行为和改善睡眠等健康行为改变，必要时还可结合心理、药物和手术等辅助治疗。医学营养治疗（MNT）是一种有效的个性化营养治疗方法，可实现额外体重减轻，结合 “组学” 技术能更好地优化个性化饮食支持。极低能量饮食（VLEDs）和低能量饮食（LEDs）通过设定能量摄入目标促进体重减轻，但长期维持能量摄入减少较困难，且可能导致瘦体重流失。减少久坐行为、增加体育活动对预防和管理肥胖有益，推荐每周进行一定时长的中等强度有氧运动。此外，睡眠在肥胖治疗中的重要性日益凸显，行为干预开始纳入睡眠教育内容。
- 药物治疗：第一代肥胖治疗药物如奥利司他和纳曲酮 - 安非他酮虽有减肥效果，但因副作用限制了应用。新一代针对肠促胰岛素系统的药物，即胰高血糖素样肽 - 1 和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽受体激动剂（GLP-1/GIP RA），用于治疗 2 型糖尿病（T2D）和临床肥胖，目前获批临床使用的有司美格鲁肽、利拉鲁肽和替尔泊肽。多项临床试验表明，这些药物在减肥和改善代谢参数方面效果显著，如司美格鲁肽、替尔泊肽的减肥效果优于安慰剂，且替尔泊肽的双重作用机制使其在促进体重减轻方面表现更优。
- GLP-1/GIP RA 类药物的缺点：GLP-1/GIP RA 类药物虽有效，但存在局限性。停药后体重易反弹，心血管疾病风险因素可能恢复到基线水平，需要持续治疗和监测。此外，还存在身体副作用，如胃肠道反应，可能导致脱水、肾脏损伤等严重并发症，且长期健康影响尚不确定，对特定人群如儿童、青少年的长期副作用了解不足，还可能影响骨骼和肌肉健康，对有饮食失调风险的人群也存在潜在影响。同时，药物费用高、获取途径不公平，黑市销售和假药问题也给治疗带来风险。
- 当前和未来药物时代的考虑因素：药物治疗文献中对饮食的考量差异大且报告有限。临床试验虽有饮食咨询，但对改善饮食质量关注不足，GLP-1/GIP RA 类药物对饮食摄入和质量的影响尚不完全清楚。在用药过程中，需关注宏量和微量营养素摄入，避免营养不良和其他健康问题。肥胖会导致多种健康问题，临床前期肥胖个体患慢性疾病风险高，行为改变对降低风险、改善健康至关重要。在有效药物治疗时代，肥胖治疗后的维持阶段研究不足，现有医疗模式与肥胖的慢性疾病特征不匹配，需要可持续的治疗后护理模式，强化行为疗法，以维持体重减轻效果，促进整体健康。
未来如何预防临床肥胖
当前医疗系统在降低肥胖率和预防肥胖方面能力不足。“相称的普遍主义” 原则主张根据人群需求调整健康服务和干预措施，数字技术可用于识别高风险亚群和监测结果。美国、加拿大、澳大利亚等国利用电子病历中的真实世界数据，开发了如 RiskScape、PopHR、PopHQ 等工具，监测肥胖和慢性疾病患病率及风险因素。但这些工具在改善肥胖政策和实践方面的证据尚不明确。
在低收入和中等收入国家（LMICs），数字基础设施薄弱，数据准确性、完整性和可及性存在问题，医疗系统脆弱，成本障碍影响干预措施的实施。不过，LMICs 可通过关注早期生命风险因素、开展学校干预项目、实施世界卫生组织推荐的 “最佳购买” 政策等预防肥胖。同时，LMICs 的医疗系统数字化转型将有助于制定基于数据的肥胖预防策略。
肥胖预防需要卫生系统改革，从被动的 “修复 - 治疗” 模式转向主动的 “预测 - 预防” 模式，提高医疗可持续性和成本效益。高收入国家可利用常规收集的数据和信息学手段衡量肥胖一级预防效果，LMICs 则需优先测试和评估 “最佳购买” 干预措施，并逐步引入数字工具。总之，肥胖的现代一级预防需要持续解决健康不平等问题，投资成本效益高的政策和早期干预措施，借助预防和公共卫生领域的数字转型推进。
结论
肥胖的一级预防对解决肥胖根本原因、减少对药物治疗的依赖至关重要。鉴于全球肥胖高患病率和有效药物的出现，人群预防和个体治疗策略都不可或缺，需同时重视以有效管理肥胖及其相关慢性疾病。国际上多项预防肥胖政策已实施但效果各异，个性化行为干预对预防临床前期肥胖发展为临床肥胖至关重要。药物治疗虽有效，但需考虑营养和代谢风险。致胖环境阻碍个体健康生活方式的养成，利用真实世界数据的人群健康信息学工具可辅助肥胖防治。行为干预是肥胖治疗核心，新的 GLP-1/GIP RA 类药物虽效果好但有副作用。未来肥胖预防可借助数字工具，采取个性化、以患者为中心的方法。持续平衡肥胖预防投资，有助于改善人群健康，减轻医疗负担。
