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这篇综述聚焦上消化道手术（UGIT）后餐后低血糖（PH）。深入剖析其病理生理机制，如胰岛素分泌异常、肠促胰岛素增多等。同时探讨诊断方法与管理策略，为临床医生提供全面参考，有助于提升对该并发症的认识与处理能力。
1. 引言
餐后低血糖（PH）是上消化道（UGIT）手术后一种较为少见却影响重大的并发症，其特点是餐后血糖水平降低。随着 UGIT 手术，如 Roux-en-Y 胃旁路术（RYGB）、袖状胃切除术（SG）等的日益普及，PH 的关注度也在不断提升。这些手术虽然对肥胖及相关合并症疗效显著，但却可能干扰正常的葡萄糖调节机制，导致餐后血糖出现大幅波动。目前，关于 PH 的研究尚不够深入，这给临床诊断和治疗带来了诸多挑战。本综述旨在综合现有研究，为临床医生提供更清晰的认识，进而改善患者的治疗效果。
1.1 发病率和患病率
肥胖症手术后低血糖（PBH）作为肥胖症手术的一种并发症，其确切的发病率和患病率尚未完全明确。不同研究报告的 RYGB 术后低血糖发生率差异较大，从 0.1% 到 72% 不等。这主要是因为各研究采用的诊断标准和评估方法有所不同。部分采用特定检测方法的研究显示，PBH 的发生率可能更高。而且，许多 PBH 患者可能没有明显症状，存在低血糖未察觉的情况，这使得仅依靠自我报告症状或医院记录进行诊断时，容易低估该疾病的实际发生率。此外，PBH 并不总是在餐后发生，夜间也可能出现。
1.2 病因和机制
餐后低血糖（PPHG），在肥胖症手术后发生时也被称为 PBH，是多种因素共同作用的结果。胃肠道解剖结构的改变是关键因素之一，以 RYGB 为例，手术会使食物快速进入小肠，引起血糖迅速上升，进而刺激机体释放大量胰岛素，最终导致低血糖。
肠促胰岛素，尤其是胰高血糖素样肽 - 1（GLP-1），在 PPHG 的发生中也起到了一定作用。肥胖症手术后，GLP-1 的释放往往会增加，这可能促使胰岛素过度分泌，引发低血糖。不过，关于 GLP-1 在 PBH 中的具体作用，目前仍存在争议。
胰岛素敏感性的变化同样不可忽视。肥胖症手术后体重减轻，通常会使胰岛素敏感性提高，这虽然总体有益，但在餐后可能导致血糖下降更为明显。而且，快速的胃排空和增加的肠促胰岛素释放会进一步加剧这种影响。
此外，胆汁酸代谢的改变、成纤维细胞生长因子 19（FGF19）水平的升高、副交感神经系统（PNS）功能的紊乱、对低血糖的反调节反应减弱以及肠道微生物群的变化等，都与 PPHG 的发生有关。血清素似乎也对 PBH 有重要影响，PBH 患者空腹血清素水平较低，餐后血清素水平升高，且与胰岛素和 GLP-1 的产生增加相关，可能引发低血糖。
1.3 风险因素
PH 的风险因素较为复杂，涵盖术前和术后多个方面。术前因素包括较低的糖化血红蛋白 A1C 水平、无糖尿病诊断以及既往有非糖尿病或抗糖尿病药物相关的低血糖病史等。术后风险因素则有术后前六个月体重显著下降、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中血糖峰值较高等。另外，女性、年轻患者、术前体重指数（BMI）较低以及特定的手术类型，如 RYGB 和 SG，也与 PH 的发生风险增加有关。快速的体重减轻和术后胰岛素抵抗的逆转，会使组织对胰岛素更为敏感，从而容易引发低血糖。同时，加速的胃排空和碳水化合物快速进入小肠，会刺激 GLP-1 等肠促胰岛素过度释放，导致胰岛素分泌不当，增加低血糖风险。涉及十二指肠、空肠和部分回肠旁路的肥胖症手术，可能会进一步破坏肠促胰岛素和抗肠促胰岛素之间的平衡，加重 PH 的发生风险。
1.4 临床表现
低血糖的诊断通常依据 Whipple 三联征，即低血糖症状、记录到的低血浆葡萄糖水平以及葡萄糖给药后症状缓解。低血糖症状一般在血糖水平低于 55mg/dL 时出现，对于反复发生低血糖的患者，症状出现的阈值可能更低。这些症状主要分为神经低血糖症状和自主神经症状两大类。
神经低血糖症状是由于中枢神经系统葡萄糖供应不足引起的，症状较轻时表现为视力模糊、头晕、脸红、嗜睡和虚弱等，严重时可能出现癫痫发作、昏迷、定向障碍和言语困难等。自主神经症状则是由自主神经系统激活导致的，可进一步细分为胆碱能症状（如感觉异常、饥饿和出汗）和肾上腺素能症状（如焦虑、震颤和心动过速）。
此外，早期倾倒综合征一般在进食后 10 - 30 分钟内出现，症状包括腹泻、心悸、头晕、极度疲劳、恶心和呕吐，但这些症状不一定与低血糖或低血糖水平相关。UGIT 手术后 PH 的临床表现因低血糖的严重程度而异。轻度至中度低血糖常伴有心悸、焦虑、困惑、饥饿、出汗、烦躁、震颤和感觉异常等症状；而严重低血糖则可能表现为嗜睡、谵妄、定向障碍、癫痫发作甚至昏迷，严重低血糖还可能导致跌倒、机动车事故等严重后果，对患者的生活质量和健康造成极大影响。
1.5 诊断
低血糖是指血浆葡萄糖浓度降低的情况。美国糖尿病协会将 1 级低血糖定义为血浆葡萄糖 < 70mg/dL（3.9mmol/L）且≥54mg/dL（3.0mmol/L），2 级低血糖定义为血浆葡萄糖 < 54mg/dL（3.0mmol/L）。测量葡萄糖浓度时，需采用静脉血样本，因为某些情况（如雷诺病和相对低血压）可能会导致毛细血管血糖出现假低值。
除了静脉血糖检测外，还有多种诊断方法可用于识别低血糖，如血糖模式分析、组织病理学检查、选择性动脉钙刺激试验、连续血糖监测（CGM）和放射学检查等。其中，混合餐耐量试验（MMTT）和 OGTT 是诊断 PH 的两种常用标准测试方法。CGM 也是一种有效的诊断手段，它能通过植入的传感器每五分钟测量一次间质葡萄糖，为患者的血糖水平提供实时信息，有助于检测无症状低血糖。
在诊断接受过 RYGB 或 SG 等手术患者的 PBH 时，由于这些患者的血糖变异性较大，诊断存在一定难度。目前，PBH 缺乏普遍认可的诊断阈值，一些研究人员建议联合使用 MMTT 和连续三天的 CGM，以提高诊断的准确性。对于 RYGB 术后低血糖（PRH），同样没有统一的诊断定义。根据一种提议的分类系统，患者在餐后 1 - 3 小时出现餐后神经低血糖症状，且在症状出现前 6 - 12 个月接受过 RYGB 手术，同时在神经低血糖发作时静脉血糖水平≤54mg/dL，给予葡萄糖后症状缓解，且至少禁食 12 小时后无低血糖症状，即可诊断为 PRH。
另外，一些研究人员还通过测量血浆胰岛素水平或 GLP-1 水平来辅助诊断 PH。随着技术的不断进步，可穿戴设备有望集成 CGM 技术，使患者能够更便捷地监测血糖水平。
1.6 管理
PH 的管理颇具挑战，目前主要的治疗方法包括饮食和生活方式调整、药物治疗以及手术干预。
1.6.1 营养管理
营养管理旨在通过调整食物摄入量和质量，改善患者的健康状况。对于 PBH 患者，营养治疗的核心是减少餐后血糖的快速升高。研究表明，高碳水化合物、低蛋白饮食更容易诱发低血糖，因此调整饮食结构是干预餐后低血糖的一种潜在方法。例如，采用少量多餐的饮食方式，减少碳水化合物摄入，增加蛋白质摄入，可降低胰岛素分泌，减少低血糖的发生风险。通常，多数轻度至中度低血糖患者通过饮食调整即可得到有效控制，但严重病例可能对饮食调整反应不佳。
有研究提出了营养控制的 10 条原则，包括摄入低血糖生成指数的碳水化合物、有益的脂肪、适量的蛋白质，避免咖啡和酒精，以及补充维生素和矿物质等。患者在进餐时应避免饮用液体，每四小时进食一次正餐或零食。不过，实施营养治疗也面临一些挑战，比如高胰岛素血症低血糖患者往往更倾向于摄入碳水化合物，而且大多数患者的营养意识不足，饮食模式也不健康。
1.6.2 药物干预
药物治疗 PBH 的目的是稳定血糖水平，缓解症状。SGLT-2 抑制剂可通过阻断 SGLT-2，增加尿糖排泄，已被 FDA 批准用于治疗 2 型糖尿病，研究发现其对降低胃肠道手术后的 PH 也有一定效果，可作为潜在的治疗选择。
GLP-1 受体拮抗剂在治疗 RYGB 术后 PH 方面效果显著，如 Avexitide，它不仅能控制低血糖，还不会引起反跳性高血糖，同时可降低胰岛素浓度，增加胰高血糖素水平。Dasiglucagon 也展现出了治疗 PBH 的潜力，不同剂量的 Dasiglucagon 能提高血浆葡萄糖最低点，减少低血糖持续时间，高剂量还可预防 2 级低血糖。
此外，还有多种药物在治疗 PBH 中发挥作用。Acarbose 可抑制碳水化合物的吸收，减缓血糖上升速度；钙通道阻滞剂（如 Verapamil 和 Nifedipine）能通过抑制 β 细胞上的电压门控钙通道，减少胰岛素分泌，从而有效控制低血糖症状；生长抑素类似物（如 pasireotide）在预防低血糖发作方面也有较好的效果，但可能会导致高血糖等不良反应。不过，不同药物在治疗 PBH 时的效果存在差异，部分药物可能会出现无效或加重低血糖的情况。
1.6.3 手术管理
关于 RYGB 等手术的转换以及其他手术干预治疗 PH 的研究相对较少。目前，除了与旁路手术相关的信息外，关于胃肠道手术后餐后并发症的信息有限。手术干预通常作为最后的治疗手段，适用于那些对饮食和药物治疗效果不佳的患者。例如，将 RYGB 转换为其他术式，有望恢复正常的胃肠道解剖结构和生理功能，从而改善血糖调节。此外，内镜下的一些操作，如经口胃出口缩小术（TORe），可通过缩小胃空肠吻合口直径，减缓胃排空速度，减少高胰岛素血症的发生，进而有效管理餐后低血糖。
2. 结论
本综述全面阐述了 UGIT 手术后 PH 的发生情况及其复杂性，尤其是在肥胖症手术背景下。PH 的发病机制涉及多个因素，临床相关性也日益凸显。随着肥胖症手术的广泛开展，PH 的发病率预计会进一步上升，这对患者和医疗工作者都构成了重大挑战。
当前的管理策略主要包括饮食调整，如减少碳水化合物摄入、避免高血糖生成指数食物、合理搭配健康脂肪和蛋白质、避免进餐时饮酒和饮水以及优化进餐时间；药物治疗，如使用 GLP-1 受体拮抗剂等；手术干预，如手术转换或内镜下操作等。然而，PH 仍然是一种复杂且常被忽视的并发症，未来还需要进一步研究，以确定可靠的预测指标，开发更有效、个性化的治疗策略，并评估对患者的长期影响，从而提高患者的生活质量和治疗效果。
