早期使用去甲肾上腺素治疗脓毒性休克：希望之光还是待解谜题？

脓毒性休克治疗中，去甲肾上腺素使用时机存争议。研究人员开展早期与延迟使用去甲肾上腺素对患者影响的研究，发现早期使用可降低死亡率等，但证据不充分。该研究为临床用药提供参考，助力探索最佳治疗方案。

　　脓毒性休克，这个在重症监护病房里频繁出现的 “夺命杀手”，一直以来都让医生们头疼不已。它常常伴随着极高的死亡率，严重威胁着患者的生命健康。在治疗脓毒性休克的过程中，去甲肾上腺素（norepinephrine）作为一种常用的血管活性药物，发挥着重要作用。它能够激动 α₁和 β₁肾上腺素能受体，提升心脏收缩力、促使动静脉血管收缩，进而快速升高平均动脉压（MAP），是治疗脓毒性休克的一线血管活性药物。

然而，一个关键问题却始终困扰着医学界：到底何时使用去甲肾上腺素才是最佳时机呢？过早使用，可能会在血容量尚未补足的情况下，引发过度血管收缩，导致组织缺血；过晚使用，又可能错过最佳治疗窗口，无法有效改善患者的病情。目前，拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign）也未能明确指出在纠正脓毒性休克的低血容量成分时，去甲肾上腺素具体的起始使用时间。面对这样的困境，为了找到答案，来自中山大学附属第一医院等多个机构的研究人员展开了一项深入的研究。该研究成果发表在《Critical Care》杂志上，为脓毒性休克的治疗带来了新的思考和方向。

研究人员采用了多种技术方法来开展这项研究。他们通过系统检索 PubMed、Embase 和 Cochrane 图书馆等数据库，全面收集相关研究。同时，运用倾向得分匹配（PSM）方法对数据进行处理，尽可能减少混杂因素的影响。在研究过程中，纳入了成人脓毒性休克患者的随机对照试验（RCT）、PSM 研究和观察性研究。

在研究结果方面，主要有以下发现：

1. 死亡率：综合分析结果显示，早期使用去甲肾上腺素与降低死亡率相关。在随机对照试验中，早期使用去甲肾上腺素可降低患者死亡率（OR 0.49, 95% CI 0.25 - 0.96; I²=45% p=0.04）；将随机对照试验和倾向得分匹配研究合并分析时，早期使用去甲肾上腺素同样能降低死亡率（OR 0.65, 95% CI 0.42 - 0.99; I²=74% p=0.05）；观察性研究也得出了类似的结果（OR 0.71, 95% CI 0.54 - 0.94; I²=66%）。不过，试验序贯分析表明，目前的证据还不充分，仍需更多数据来证实这一结论。此外，亚组分析发现，当患者乳酸水平≤3 mmol/L 且在 1 小时内使用去甲肾上腺素时，死亡率降低更为明显。
2. 次要结局指标：在达到目标平均动脉压的时间上，早期使用去甲肾上腺素的患者明显缩短（随机对照试验 + 倾向得分匹配研究：平均差异 -1.30h, 95% CI -1.75 至 -0.85; I²=0% p<0.01）；在复苏的前 6 小时，早期使用去甲肾上腺素的患者接受的液体量更少（随机对照试验 + 倾向得分匹配研究：平均差异 -502 mL, 95% CI -899 至 -106; I²=91% p=0.01）；机械通气天数方面，早期使用去甲肾上腺素的患者机械通气 - free 天数更多（随机对照试验 + 倾向得分匹配研究：平均差异 3.99 天，95% CI 2.42 - 5.57; I²=32% p<0.01）；在累积去甲肾上腺素剂量上，观察性研究显示早期使用去甲肾上腺素的患者剂量更小（平均差异 –3.44 mcg/kg, 95% CI -6.13 至 -0.76; I²=0% p=0.01）。

在研究结论和讨论部分，此次更新的荟萃分析表明，早期使用去甲肾上腺素可能会带来诸多益处，如降低死亡率、缩短达到目标平均动脉压的时间、减少复苏前 6 小时的液体输入量以及增加机械通气 - free 天数等。然而，由于纳入研究存在方法学上的不足，以及倾向得分匹配和观察性试验带来的混杂偏倚，这些结果仍需更多高质量随机对照试验来进一步证实。目前，虽然有一些随机对照试验正在进行中，但结果尚未公布。在未来的研究中，还需要更多同质化的研究，以优化去甲肾上腺素的使用策略，明确哪些脓毒性休克患者能从早期使用去甲肾上腺素中真正获益。这项研究为脓毒性休克的治疗提供了重要的参考依据，虽然目前还不能给出最终定论，但它为后续的研究指明了方向，推动着医学领域在脓毒性休克治疗方面不断探索前进。