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在临床中，静脉血栓栓塞（VTE）是住院患者可预防的发病和死亡原因。为探究低体重患者依诺肝素预防 VTE 的合适剂量，研究人员开展回顾性队列研究。结果显示，减量与标准剂量依诺肝素在出血和 VTE 发生率上无显著差异。这为临床用药提供参考。
在医院里，静脉血栓栓塞（Venous Thromboembolism，VTE）就像一个隐藏的 “健康杀手”，时刻威胁着住院患者的生命安全。它主要包括深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE） ，在高风险的住院患者中，其发生率不容小觑，最高可达 11% 的住院内科患者和 30% 的外科患者可能中招。为了对抗这个 “杀手”，使用抗凝药物进行预防成为重要手段，其中低分子肝素如依诺肝素（Enoxaparin） ，因使用方便、安全性好，在肾功能正常的患者中备受青睐，正常体重患者的标准预防剂量为每天皮下注射 40mg。
然而，对于低体重患者来说，情况却没那么简单。一方面，有研究发现低体重患者使用标准剂量依诺肝素时，出血风险可能增加，这是因为他们体内的抗 Xa 因子水平较高，与正常体重者在药物分布容积和肾脏清除方面存在差异。但另一方面，由于缺乏足够证据，药品制造商和实践指南都没有针对低体重患者给出明确的剂量调整建议。这就像在迷雾中前行，医生们在给低体重患者用药时面临着两难的选择，到底该用标准剂量还是减量使用呢？为了解开这个谜团，来自卡塔尔哈马德医疗公司（Hamad Medical Corporation）的研究人员展开了一项研究，相关成果发表在《Thrombosis Journal》上。
研究人员开展了一项多中心回顾性队列研究。他们从 2016 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日期间，筛选了哈马德医疗公司收治的成年住院患者。这些患者需满足年龄≥18 岁，接受依诺肝素预防 VTE 至少 48 小时，住院时间超过 48 小时，且体重指数（Body Mass Index，BMI）<18.5kg/m2或总体重（Total Body Weight，TBW）≤57kg。同时，排除了疑似 VTE 或出血、已使用口服抗凝剂、肌酐清除率（Creatinine Clearance，CrCl）<30mL/min 的患者 。最终，1130 名患者纳入研究，其中 124 名（11%）接受减量依诺肝素（<40mg / 天），1006 名（89%）接受标准剂量（40mg / 天）。
研究的主要观察指标是出血（包括大出血和临床相关非大出血，Clinically Relevant Non-Major Bleeding，CRNMB）、VTE 以及出血或 VTE 的复合不良结局 。大出血的定义为致命性出血、血红蛋白下降≥2g/dL、24 小时内需要输注≥2 单位浓缩红细胞或全血，或发生在关键器官的出血；CRNMB 则指不符合大出血标准，但需要医疗干预或导致护理级别提高的出血。VTE 通过多普勒超声扫描或 CT 血管造影确诊。研究人员从电子病历中提取患者的人口统计学信息、合并症、用药方案等数据，并进行人工核查。
在统计分析方面，研究人员使用频率和百分比描述分类变量，中位数和范围描述连续变量，通过 Fisher 精确检验和 Wilcoxon 秩和检验比较不同剂量组的差异。由于出血和 VTE 事件较少，无法直接调整潜在混杂因素，因此采用逆概率治疗加权（Inverse Probability of Treatment Weighting，IPTW）法，对 Padua VTE 风险评分、危重症和出血史等基线差异进行调整 。使用逻辑回归估计结局的优势比（Odds Ratio，OR）和 95% 置信区间（Confidence Interval，CI） ，并在生存分析中把给药组作为时变暴露变量，将死亡作为竞争风险，以亚分布风险比（Sub-Distribution Hazard Ratio，sHR）和 95% CI 比较两种给药策略，设定 P<0.05 为有统计学意义，使用 Stata 17 软件进行分析。
研究结果显示，在 1130 名患者中，共有 16 名（1.4%）出现出血，6 名（0.53%）发生 VTE。减量组出血发生率为 0.8%（1/124），标准剂量组为 1.5%（15/1006），两组差异无统计学意义（p>0.99）；减量组 VTE 发生率为 1.6%（2/124），标准剂量组为 0.4%（4/1006），差异同样无统计学意义（p=0.13） 。在复合不良结局方面，减量组为 2.4%（3/124），标准剂量组为 1.8%（18/1006），p=0.5 。经过 IPTW 分析，标准剂量与减量在总体出血（OR 1.4，95% CI 0.18 - 10.75，p=0.74）、VTE（OR 0.3，95% CI 0.05 - 1.81，p=0.19）和复合不良结局（OR 0.74，95% CI 0.2 - 2.75，p=0.66）上均无显著差异 。生存分析也表明，标准剂量与减量在总体出血（sHR 1.31，95% CI 0.17 - 9.92，p=0.79）和 VTE（sHR 0.28，95% CI 0.05 - 1.71，p=0.17）风险上无明显不同。
在讨论部分，研究人员指出，虽然本次研究未发现两种剂量在出血和 VTE 发生率上有显著差异，但这可能是由于事件发生数少和减量组患者数量少导致的。与以往研究相比，本研究中接受标准剂量依诺肝素的低体重患者出血发生率较低，而 VTE 总体发生率与其他研究相近。尽管标准剂量依诺肝素在低体重患者中会导致较高的抗 Xa 水平，但目前缺乏足够证据表明抗 Xa 水平变化与出血和血栓形成之间的关系。同时，虽然有研究表明低剂量依诺肝素可能足以预防 VTE，但多基于替代指标而非临床结局。此外，本研究存在一定局限性，如回顾性研究设计可能引入偏倚，即便使用 IPTW 调整，仍存在未观察到的混杂因素；研究统计效力不足，未探究具体减量剂量的影响，多数患者未检测抗 Xa 水平，且低体重定义可能影响结果。
总的来说，这项研究为低体重成年住院患者依诺肝素预防 VTE 的剂量选择提供了重要参考。虽然目前两种剂量在出血和 VTE 发生率上无显著差异，但由于事件发生率低，研究结果的普遍性受限。未来研究需要纳入更多高风险患者或更大的数据库，以进一步明确依诺肝素减量在高风险人群中的安全性和有效性，为临床实践提供更有力的依据，帮助医生们在面对低体重患者时，做出更科学、更合理的用药决策。
