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巴基斯坦利福平耐药 / 多药耐药结核病（RR/MDR-TB）负担沉重。研究人员开展了一项非劣效性阶梯楔形整群随机对照试验，比较两种全口服短疗程方案。目前干预已开展，结果待出，有望为治疗提供依据，指导方案选择123。
在全球范围内，结核病（TB）一直是严重威胁人类健康的公共卫生问题。世界卫生组织（WHO）在 2015 年制定的 END TB 目标，期望到 2035 年将结核病的发病率和死亡率分别降低 90% 和 95% 。然而现实却不尽人意，结核病依旧是全球主要的致死病因之一，每年有超过 1000 万人患上结核病，其中超过 50 万人感染的是对利福平耐药的结核菌株（即利福平耐药结核病 RR-TB） 。当耐药情况不仅限于利福平，还扩展到异烟肼时，就被称为多药耐药结核病（MDR-TB） ，由于 RR-TB 和 MDR-TB 的治疗方式通常相同，所以常将它们统称为 RR/MDR-TB。据 2019 年的全球数据显示，中国、印度和巴基斯坦是 RR/MDR-TB 负担最重的三个国家，仅巴基斯坦就估计有 15000 人患有 RR/MDR-TB 。
RR/MDR-TB 给公共卫生带来了巨大挑战。感染这类耐药菌株的患者，由于对两种最强效的抗结核药物产生耐药性，治疗选择变得十分有限。以往的治疗方案不仅疗程长，通常需要 18 个月以上，而且效果不佳，成功率不到 60%，还伴随着高死亡率和高失访率。此外，约三分之一的 RR/MDR-TB 患者在初次诊断后的 2 - 6 年内，要么死亡，要么疾病复发 。
为了应对这一困境，全球都在努力探索新的治疗方案。新型全口服治疗方案应运而生，这些方案包含如利奈唑胺和贝达喹啉等新抗生素，疗程缩短至 6 - 12 个月，且疗效更好 。2019 年，WHO 修订了指南，推荐使用含贝达喹啉的全口服短疗程方案治疗 RR/MDR-TB，但需满足一定的标准。随后，在操作性研究条件下，又提出了改良的全口服短疗程方案，旨在通过 ShORRT（Short, all-Oral Regimens for Rifampicin-Resistant Tuberculosis）研究包，对这些方案的有效性、安全性、可接受性、可行性和成本影响进行研究 。
在巴基斯坦，国家结核病规划（NTP）自 2010 年起设立了耐药结核病规划管理（PMDT）站点，以应对耐药结核病的负担和传播问题。这些站点由全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金（GFTAM）和 WHO 资助，由私人合作伙伴与国家和省级结核病规划密切合作运营。负责旁遮普省 PMDT 站点实施和监测的社会发展协会（ASD），承担着该国 51% 的 RR/MDR-TB 病例负荷。自 PMDT 站点设立以来，NTP 一直在探索 RR/MDR-TB 的新治疗策略。鉴于 WHO 的研究结果和建议，NTP 在 2020 年发布咨询意见，要求所有 PMDT 站点开始实施一种 11 个月的全口服、含贝达喹啉的 RR/MDR-TB 治疗方案，这比之前 18 个月的标准治疗方案大幅缩短 。
此后，又出现了多种 RR/MDR-TB 短疗程方案。为了为这些方案的使用提供指导建议，巴基斯坦的研究人员开展了一项研究。该研究由社会发展协会（ASD）等机构的研究人员参与，以比较两种全口服、短（≤11 个月）疗程方案在疗效、安全性、成本和健康相关生活质量等方面的差异。研究成果发表在《BMC Infectious Diseases》上，为 RR/MDR-TB 的治疗提供了重要参考。
在研究方法上，研究人员采用了多种关键技术。首先是整群随机化，以 PMDT 站点为随机化单位，避免了干预措施的交叉污染。其次，运用了阶梯楔形设计，分阶段将干预措施逐步引入不同的 PMDT 站点，这种设计既符合伦理要求，又能增加研究的统计效力。在数据分析方面，采用了意向性分析原则，使用 Poisson 广义估计方程（GEE）的边际均值模型评估相对风险，并对多种混杂因素进行调整 。同时，还进行了健康经济评估和健康相关生活质量（HRQoL）评估，分别从医疗服务提供者的角度估算成本，以及通过纵向设计在多个时间点使用 EQ-5D-3L 问卷评估患者的生活质量 。
研究的主要结果如下：
- 主要结局：研究关注的主要结局是治疗效果，即 RR/MDR-TB 患者在成功治疗后 12 个月内无复发的治疗成功率。通过比较两种治疗方案，使用边际均值模型和 Poisson 广义估计方程评估相对风险，判断改良的 9 个月全口服方案是否不劣于标准的 11 个月全口服方案 。
- 次要结局：包括治疗期间的死亡比例、治疗失败比例、12 个月随访期间的疾病复发比例、治愈且无永久残疾的比例、治疗依从性（完成至少 90% 剂量的患者比例）、不良事件发生情况（平均不良事件数、各不良事件发生比例、严重不良事件发生比例）以及健康相关生活质量的变化 。研究人员对这些指标进行详细分析，以全面评估两种方案的差异 。
在研究结论和讨论部分，此次研究意义重大。首先，阶梯楔形整群随机试验设计在常规实施中具有强大的优势，能够有效评估干预措施的效果。它允许所有参与者最终都能接受干预，符合伦理要求，同时通过组内比较增加了统计效力，还能研究时间效应 。其次，研究旨在评估改良的 9 个月全口服方案相对于标准 11 个月方案的非劣效性。较短的疗程有望在保证治疗成功率的同时，减少患者前往医疗机构的次数，提高治疗依从性，降低成本，并改善患者的生活质量 。此外，研究还对患者进行了长期随访，有助于深入了解治疗后的复发、再感染和死亡情况，丰富了 RR/MDR-TB 治疗后的影响数据 。同时，鉴于二线抗结核药物不良反应较多，研究过程中严格的安全监测和报告，不仅为改良方案的安全性提供了证据，还有助于在该国结核病治疗中建立更好的药物警戒机制 。最后，研究结果将为巴基斯坦的结核病治疗方案实施提供依据，也为全球结核病防治提供了关键数据，有望加速全口服短疗程方案在类似地区的广泛应用 。
