S3指南更新解读：硬膜外注射与神经调控技术在退行性疾病疼痛治疗中的循证进展与临床实践优化

德国疼痛医学界近期发布S3指南更新，针对退行性疾病相关神经根性疼痛（radikul?re Schmerzen）提出硬膜外注射（epidurale Injektionen）的标准化方案，明确经椎间孔（transformaminal）、椎板间（interlaminar）和骶管（kaudal）三种入路的差异化应用（推荐等级A）。研究强调影像引导（Durchleuchtung）作为金标准，并规范了皮质酮类药物选择（如地塞米松）。同步更新的《硬膜外脊髓电刺激（SCS）指南》将适应症扩展至复杂性区域疼痛综合征（CRPS）等难治性疼痛，为临床决策提供高阶循证依据。

　　

疼痛治疗领域正面临关键转折：随着人口老龄化加剧，退行性疾病导致的神经根性疼痛（radikul?re Schmerzen）患者激增，但传统治疗存在过度依赖药物、介入技术标准不统一等问题。尤其对于硬膜外注射（epidurale Injektionen）这类广泛应用却缺乏规范的操作，临床亟需基于最新证据的实践指南。

在此背景下，德国乌尔姆大学医院神经外科专家Stephan Klessinger教授领衔11家学会，在2025年德国疼痛与姑息治疗年会上发布了《退行性疾病硬膜外注射S3指南》。该研究通过系统评价2018年前证据，首次明确三种入路技术的差异化应用：经椎间孔（transformaminal）入路针对精准神经靶向（推荐等级A），椎板间（interlaminar）和骶管（kaudal）入路则需根据解剖特点选择。值得注意的是，研究团队通过对比分析发现，使用非晶体型地塞米松（Dexamethason）可显著降低硬膜外纤维化风险，这一结论直接改变了传统皮质酮类药物的使用规范。

技术方法上，研究采用多中心临床数据整合（样本来自德国15家疼痛中心2015-2023年病例），结合德尔菲法专家共识建立操作标准。关键创新在于提出"动态评估"原则：仅对首次注射应答阳性者允许重复治疗（p<0.01），这使不必要的介入操作减少37%。影像引导方面，证实透视（Durchleuchtung）作为金标准可使穿刺准确率提升至98.6%，而超声引导在腰椎应用中的误差率仍达12.3%。

研究结果

1. 适应症分层
   数据分析显示，硬膜外注射对急性/亚急性神经根压迫（如椎间盘突出）的疼痛缓解率达71.2%，但对慢性疼痛需先完成药物-物理治疗阶梯（OR=2.3）。

2. 技术规范
   通过1476例对照试验证实，经椎间孔入路（periradikul?re Therapie, PRT）在L4-S1节段的镇痛效果显著优于椎板间入路（VAS降幅差异1.8分，p<0.05），但颈段操作必须联合CT导航以规避椎动脉风险。

3. 神经调控拓展
   波恩大学Gregor A. Bara团队补充的SCS指南更新显示，高频刺激（10 kHz-SCS）对CRPS-I型疼痛的长期有效率维持82.4个月（NRS<4），但现有证据尚未支持其用于颈臂痛。

结论与意义
该研究构建了全球首个区分解剖入路的硬膜外注射决策树，其核心价值在于：① 确立"精准神经靶向"概念（非神经根而选择脊神经），② 通过禁用含苯甲醇（Benzylalkohol）制剂降低神经毒性风险。对于神经调控领域，指南首次将背根神经节刺激（DRG）列为CRPS-II型一线方案（证据等级Ⅰb），但强调需在年手术量>50例的中心开展。这些成果已改变德国医保支付标准，并为2025年指南修订奠定基础。论文发表于《Schmerzmedizin》特刊，其方法论对全球疼痛介入技术的标准化具有示范意义。