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本文通过系统回顾和荟萃分析，发现约四分之一的在押成年人存在双重诊断（精神疾病（MI）与物质使用障碍（SUD）共病）。该状况与不良后果相关，强调了为涉司法人员提供协调的心理健康和药物服务的必要性。
一、研究背景
在押人员中，精神疾病（MI）、物质使用障碍（SUD）及其共病（双重诊断）的发生率远高于普通人群。已有研究显示，全球普通人群中酒精使用障碍（AUD）患病率约 7%，药物使用障碍（DUD）约 0.7%；而在押男性中，AUD 患病率达 24%，女性 DUD 患病率高达 51%。在精神疾病方面，普通人群中，重度抑郁症影响约 4% 的人，自闭症谱系障碍（ASD）约占 0.4%；在押人员中，重度抑郁症患病率在 9%-18%，ASD 在 4%-9%。美国监狱中，患有精神疾病的人数是精神病护理机构的三倍。
精神疾病和物质使用障碍常常共病，相互影响，加重症状，增加健康负担，使治疗和管理变得复杂。双重诊断在惩教机构中更为普遍，给资源不足的刑事司法系统带来挑战。美国普通人群中约 4% 的人有双重诊断，而在押成年人中这一比例可高达 37%，其中女性在押人员患病率更高，如美国州立监狱中女性在押人员患病率达 74%。此前虽有研究涉及在押人员双重诊断，但相关文献尚未综合分析。本研究旨在系统回顾相关文献，估计在押成年人双重诊断的合并患病率，并确定其相关的社会心理、健康和刑事司法因素。
二、研究方法
- 搜索策略：依据 PRISMA 指南进行系统回顾，并在 PROSPERO 注册（ID: CRD42022335734）。使用 CINAHL、CINCH、Embase、Medline、PsycINFO 和 Web of Science 六个电子数据库，从数据库建立至 2023 年 6 月 21 日进行系统搜索。搜索策略由研究馆员协助制定，使用与精神疾病、物质使用障碍、共病及监禁环境相关的关键词组合。对于未报告共病患病率的研究，尝试联系作者获取数据，若未收到回复则排除该研究。同时，筛选相关综述中的初级研究，并手动筛选潜在合格研究的参考文献，以确保全面性。
- 研究 eligibility 和 selection：纳入标准为涉及监狱或看守所中的成年人（包括已判刑和审前拘留人员）、同行评审的定量观察性研究、以英文发表且依据国际疾病分类（ICD）或精神疾病诊断与统计手册（DSM）诊断标准报告 MI 和 SUD 发生率的研究。排除涉及特定样本（如感染 HIV 的在押成年人）或仅依赖自我报告的 MI 或 SUD 诊断的研究。使用 EndNote 20 去除重复文章，由第一作者（NT）使用 Rayyan 依据纳入标准筛选文章标题和摘要，第二位研究者独立筛选 10% 进行一致性检验，如有分歧通过讨论达成共识。最后由第一作者审查潜在合格文章的全文，确定是否纳入综述。
- 数据提取：第一作者使用预先指定的 Excel 电子表格从最终纳入的研究中独立提取数据，包括研究地点、惩教设施类型、参与者数量和特征、抽样框架和策略、诊断标准以及双重诊断的定义。同时，将双重诊断的相关因素提取到心理社会、健康相关和刑事司法三个预先定义的领域。对于报告特定 MI 与特定 SUD 共病的研究也予以纳入，并计划进行单独的荟萃分析。
- 风险 of bias：运用 Joanna Briggs Institute（JBI）批判性评价清单评估纳入研究的方法学质量，从设计、实施和分析的九个方面评估研究中偏倚的可能性，每个领域评分从 0（偏倚风险增加）到 2（偏倚风险降低），生成总分（满分 18 分），分数越高表示偏倚可能性越低。
- 统计分析：采用随机效应荟萃分析，对比例数据进行 Freeman-Tukey 转换，并指定 Wilson-Score 95% 置信区间。使用I2测量异质性，并进行六项事后亚组分析，以探究双重诊断操作定义的异质性。通过留一法敏感性分析评估单个研究对主要合并患病率估计结果的影响。所有分析使用 Stata 18.0 软件完成。
- 叙事 synthesis：由于部分纳入研究的数据不适合进行荟萃分析，对六项研究进行叙事综合分析，依据经济和社会研究委员会方法计划的指导和原则，系统分析和整合研究结果并得出结论。
三、研究结果
- 搜索结果：搜索共返回 4548 篇潜在合格文章，去除 2043 篇重复文章后，对 2505 篇文章的标题和摘要进行筛选，排除 2345 篇，对剩余 159 篇全文进行筛选，最终 25 篇文章符合纳入标准。其中 20 篇研究提供了足够数据用于荟萃分析，6 篇研究为亚组荟萃分析贡献了多个数据点。
- 纳入研究的特征：25 篇文章共涉及来自 9 个国家、五大洲的 118,513 名参与者，近四分之一参与者来自美国。23 项研究基于调查数据，均为横断面研究，2 项使用回顾性数据链接方法。研究发表时间在 1988 年至 2023 年之间，样本量从 56 到 50,861 不等。多数研究（n = 13）使用 DSM-IV 诊断标准，4 项使用 DSM-III 标准，1 项使用 DSM-V 标准，5 项使用 ICD-10 标准，2 项使用 ICD-9 标准。11 项研究确定了任何 MI 和任何 SUD 的患病率，15 项研究报告了特定 MI 与特定 SUD 的共病情况。
- 双重诊断的患病率
- 任何 MI 与任何 SUD 的共病：在押成年人中，任何 MI 与任何 SUD 共病的总体合并患病率估计为 25.3% [95% CI: 18.6, 32.7]，研究间异质性非常高（I2 = 99.8%），患病率估计范围从 5.0% [95% CI: 4.7, 5.4] 到 56.0% [95% CI: 48.0, 63.7]。留一法敏感性分析表明，没有单个研究对合并患病率估计结果产生显著影响。
- 特定 MI 与任何 SUD、任何 DUD 或任何 AUD 的共病：特定亚组分析的合并患病率估计范围从 9.8% [95% CI: 2.3, 21.6] 到 31.0% [95% CI: 14.1, 51.1]。
- 研究间的异质性：主要荟萃分析和六项亚组分析的I2指数均大于 91%，其中四项大于 99%，所有 Cochrane’s Q 异质性检验p < 0.0001，表明纳入研究间存在大量差异。
- 双重诊断的相关因素
- 心理社会相关因素：两项测量首次使用物质年龄的研究发现，15 岁前开始使用物质与双重诊断相关。如 Collins 等人对美国北卡罗来纳州在押男性的研究中，64%-74% 的双重诊断者在 15 岁前使用过酒精或非法物质；Piselli 等人对意大利佩鲁贾在押男性的研究中，46% 的双重诊断者在 16 岁前使用过物质。Piselli 等人还发现，37% 的双重诊断者与使用精神活性药物的人生活在一起，显著高于单一疾病组。同时，女性双重诊断者遭受多种暴力的可能性显著高于非双重诊断者，如 Nowotny 等人对美国部分地区在押女性的研究显示，双重诊断的女性遭受性侵犯、多种形式暴力的比例更高。
- 健康相关因素：文献中报道的唯一健康相关因素是在押期间自杀风险增加。Gates 等人对美国在押男性自杀风险的研究发现，患有抑郁症且合并酒精或大麻使用障碍的人在押期间更可能尝试自杀。Piselli 等人的研究也显示，双重诊断者有严重自杀想法和尝试自杀的比例显著高于单一疾病组。
- 刑事司法相关因素：两项测量犯罪次数的研究发现，多重定罪与双重诊断相关。Piselli 等人的研究中，75% 的双重诊断者有前科，显著高于无诊断者和仅有 MI 者；Rezansoff 等人的研究表明，双重诊断者再犯可能性比仅有 SUD 者高 12%，且出狱后再犯时间更早。但关于暴力犯罪指控，Piselli 等人的研究显示双重诊断者被指控暴力犯罪的比例更高，而 Collins 等人对美国北卡罗来纳州在押男性的研究发现，有反社会人格障碍（ASPD）且合并药物和酒精使用障碍的人因暴力犯罪入狱的可能性略低于仅有 ASPD 者。
四、讨论
本研究首次系统回顾和荟萃分析在押成年人所有形式双重诊断的患病率及相关因素。研究发现，在押成年人中四分之一存在双重诊断，远高于美国普通人群的约 3.8%。由于无法区分患病率类型，本研究保守估计为终身患病率。然而，本研究存在局限性，如仅纳入英文研究，可能遗漏其他语言研究中的重要数据；亚组分析基于较少研究，异质性更为明显。此外，纳入研究本身也存在局限性，如在押人员可能低估物质使用情况，部分研究未明确患病率类型，诊断评估人员不同可能导致患病率估计差异等。
尽管如此，本研究确定了几个与双重诊断相关的因素。早期接触物质，包括 15 岁前个人使用和与过量使用物质的人生活在一起，与双重诊断的发生有关。女性双重诊断者遭受多种暴力的风险更高，虽然无法确定因果关系，但可能是双向的，需要更多纵向研究明确因果路径，以提供相应支持。双重诊断者在押期间自杀风险增加，凸显协调心理健康和物质使用服务的重要性，尤其是在出狱过渡阶段。双重诊断者多重定罪和再犯的可能性更高，当前出狱过渡方式可能不足以防止其再次入狱，需要纵向研究阐释双重诊断与再犯之间的关系。
未来研究应探索双重诊断与其他慢性健康状况在惩教环境中的共病情况，以指导综合治疗和管理。同时，鉴于慢性、复杂的心理健康和物质使用障碍受社会劣势和环境压力因素影响，政府应采取综合措施，提供综合治疗服务，解决社会劣势问题，减少双重诊断者面临的不平等。
五、结论
约四分之一的在押成年人存在双重诊断，且双重诊断与在押前、在押期间和出狱后的不良后果相关。这表明为双重诊断的成年人提供协调护理的需求巨大，尤其是在押人员。大量存在双重诊断的在押人员应成为治疗和支持投资的重点对象。
