远程缺血预适应在急性缺血性卒中院前急救中的应用：REMOTE-CAT临床试验揭示神经保护新策略

为解决急性缺血性卒中（IS）神经保护难题，西班牙研究团队开展多中心随机双盲对照试验（REMOTE-CAT），探索院前远程缺血预适应（RIperC）的临床价值。结果显示，RIperC组90天改良Rankin量表（mRS）<3比例显著高于对照组（64.9% vs 47.3%，p=0.017），尤其在轻型卒中（NIHSS 0-5）亚组获益更明显，为缺血性卒中院前干预提供新证据。

　　

缺血性卒中（Ischaemic Stroke, IS）作为全球致残和致死的主要原因之一，尽管再灌注治疗（如静脉溶栓和机械取栓）取得进展，但仍有大量患者因错过时间窗或存在禁忌症无法获益。更棘手的是，即使成功实现血管再通，缺血再灌注损伤仍可能导致神经功能恶化。在这一背景下，远程缺血预适应（Remote Ischaemic Perconditioning, RIperC）——通过在非瘫痪肢体施加短暂缺血-再灌注循环来诱导神经保护效应——因其操作简便、成本低廉且具有多重保护机制（包括调节氧化应激、炎症反应和细胞凋亡等），成为卒中治疗领域备受关注的研究方向。

西班牙卡塔罗尼亚地区的研究团队注意到，先前两项临床试验（RESIST和RESCUE BRAIN）虽然证实了RIperC的安全性，但未能明确其临床效益。更关键的是，这些研究未充分探索院前阶段这一治疗"时间窗"的潜在价值。基于此，研究者设计了REMOTE-CAT试验，旨在评估在救护车转运期间启动RIperC能否改善急性IS患者的90天功能预后。这项多中心、随机、双盲、假手术对照的研究成果近期发表在《eClinicalMedicine》上，为卒中急救体系提供了重要循证依据。

研究采用自动化袖带装置（autoRIC?）在患者非瘫痪上肢实施5个5分钟200 mmHg的加压-减压循环。主要技术方法包括：1）基于RACE量表（Rapid Arterial Occlusion Evaluation）的院前患者筛选；2）分层随机化（按RACE评分1-3/4-6/7-9分组）；3）通过中心化云平台实现治疗分配；4）盲法评估90天mRS评分；5）MRI弥散加权成像（DWI）定量梗死体积。研究纳入122例最终确诊为IS的患者（RIperC组57例，假手术组65例），覆盖四种TOAST分型（大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管闭塞和不明原因型）。

患者特征与安全性
基线资料显示两组在年龄、卒中严重度（中位NIHSS 9分）和大血管闭塞比例（49.2%）方面均衡。值得注意的是，RIperC组完成全部治疗循环的比例低于假手术组（77.2% vs 92.2%），主要与设备电池寿命等技术问题相关。虽然RIperC组并发症发生率较高（8.8% vs 0%），但均为轻度（如短暂性红斑），无严重不良事件。血压动态监测显示两组在干预前后无显著差异，证实了院前应用的安全性。

主要疗效结果
未调整分析显示RIperC组90天功能独立（mRS<3）比例有升高趋势（64.9% vs 47.3%，OR 2.03，p=0.057）。但经年龄、基线RACE评分和卒中前mRS校正后，该差异达到统计学意义（OR 2.94，95%CI 1.21-7.16，p=0.017）。亚组分析揭示，NIHSS 0-5分的轻型卒中患者获益更显著（p交互=0.038），而无大血管闭塞者也有改善趋势。

次要终点与机制探索
虽然两组间mRS整体分布无差异（p=0.619），但RIperC组在5天时神经功能恶化（NIHSS增加≥4分）比例更低（3.5% vs 12.3%）。MRI显示RIperC组梗死体积中位数较小（2.76 vs 6.14 cm³），但未达统计学差异。这些发现提示RIperC可能通过减轻早期神经功能恶化和限制梗死扩展发挥作用。

讨论与展望
该研究首次在院前环境中证实RIperC对特定IS人群（尤其是轻型卒中）的潜在获益，其价值在于：1）将神经保护干预提前至"黄金抢救期"；2）为不适合再灌注治疗的患者提供替代方案；3）通过自动化设备实现标准化操作。但局限性也不容忽视：样本量仅为预设的34%（原计划572例），且COVID-19疫情导致研究提前终止；RIperC组治疗完成率偏低可能稀释效应量；院前评估依赖临床量表而非影像确诊。

研究者Purroy等强调，未来需开展更大规模试验验证这些发现，并探索以下方向：1）优化治疗协议（如循环次数、肢体选择）；2）结合远程缺血后适应（Postconditioning）增强效果；3）明确生物标志物预测疗效。值得注意的是，同期中国RICAMIS研究采用长达10-14天的多周期干预显示阳性结果，提示延长治疗时间可能是潜在优化策略。

这项研究为卒中急救体系贡献了三个关键启示：首先，院前启动的神经保护策略具有临床可行性；其次，RIperC可能成为综合治疗中的重要组成部分；最后，精准识别获益人群（如轻型卒中、非大血管闭塞者）是提高疗效的关键。随着更多证据积累，这种非药物、低成本的干预手段有望改写卒中急救指南，特别是在医疗资源有限的地区。