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这篇综述聚焦皮肤腺鳞癌（ASC），其是罕见皮肤恶性肿瘤，侵袭性强、易复发转移。文中结合病例，阐述了 ASC 的分类、流行病学特征，探讨手术、放疗、免疫检查点抑制剂等治疗手段，为临床诊疗提供参考。
1. 背景
皮肤腺鳞癌（ASC）是一种罕见的皮肤恶性肿瘤，兼具腺体和鳞状分化特征。它具有局部侵袭倾向、高局部复发率和转移潜能。由于病例稀少，相关文献有限，缺乏最佳管理指南。本文回顾了 ASC 的现有文献，并报告了一名 66 岁女性患侵袭性 ASC 的复杂临床病例。
2. 分类
1985 年，Weidner 和 Foucar 首次将 ASC 描述为皮肤鳞状细胞癌（cSCC）的高级别变异型，具有不同分化，上皮粘蛋白对癌胚抗原（CEA）呈阳性。其发病机制在很大程度上尚不清楚。2018 年第 4 版世界卫生组织（WHO）皮肤肿瘤分类将 ASC 视为 cSCC 的一个亚型，表现出侵袭性临床行为。2022 年第 5 版则将其重新分类为鳞状汗腺导管癌（SEDC），与附属器肿瘤一同讨论。它与黏液表皮样癌不同，后者在皮肤外部位如唾液腺表现出腺体和鳞状特征。皮肤黏液表皮样癌被认为是低级别 ASC，但这一分类还需进一步证实。
3. 流行病学
2013 年一项基于人群队列的分析利用监测、流行病学和最终结果数据库（SEER 数据库），确定了 192 例皮肤腺癌患者。诊断时的平均年龄为 70 岁，三分之二的患者为男性。10 年生存率为 50%，疾病特异性生存率为 62%，明显低于 cSCC 的无病生存率（94%）。在迄今为止最大的 ASC 病例系列中，50% 的患者发生局部区域复发。估计 13% 的病例发生淋巴结转移，3% 发生远处转移。ASC 大多发生在面部、头皮和上肢。危险因素包括年龄增长、白种人、男性、免疫抑制以及有非黑色素瘤皮肤癌病史的紫外线相关皮肤损伤。
4. 治疗
手术，包括 Mohs 显微外科手术（MMS）或广泛局部切除，是主要的治疗方法。由于 ASC 被视为 cSCC 的高危亚型，目前的指南建议切缘至少为 6mm，也有建议达 10mm。前哨淋巴结活检的作用尚未明确。辅助放疗在 ASC 中的作用也未充分明确，大多是从 cSCC 中推断而来。对于局部区域复发或神经周围浸润的病例，应考虑辅助放疗。免疫检查点（Anti-PD1）抑制剂，如西米普利单抗（cemiplimab）和帕博利珠单抗（pembrolizumab），用于不可切除和转移性 SCC，有效率为 54 - 70%。本文首次报告了西米普利单抗成功用于 ASC 的病例。
5. 病例
一名 66 岁女性因下背部病变 6 个月转诊。穿刺活检显示为低分化鳞状细胞癌。相关病史包括多发性黑色素瘤和非黑色素瘤皮肤癌、先天性孤立肾和大量吸烟史（每年 50 包），患者无免疫抑制。检查发现后上髂棘上方有一个 3.5×2.5cm 的结节状病变，无局部区域或远处淋巴结肿大。
患者在全身麻醉下切除病变，组织病理学显示为低分化鳞状细胞癌，伴有基底样成分和局灶性腺体分化（肿瘤中占比不到 5%）。因存在高危病理特征，进行了更广泛的切除，发现有神经周围浸润。多学科团队建议辅助放疗，术后完成 20 次分割共 50Gy 的放疗。
12 个月的随访期内未发现异常，但之后患者手术瘢痕旁出现异常结节，穿刺活检证实为恶性复发。后续进行了多次根治性切除，但组织病理学仍显示有残留的 ASC 侵犯深部边缘。复查 PET 扫描显示局部复发和转移性疾病。多学科团队建议考虑全身治疗，随后开始使用西米普利单抗，持续 15 个月，患者耐受性良好，近期 PET 扫描显示代谢完全缓解。
6. 讨论
皮肤 ASC 是一种罕见的恶性肿瘤，具有鳞状和腺体混合分化特征，临床行为侵袭性强，局部侵袭、复发和转移潜能高，本病例充分体现了这些特点。
从临床管理角度，ASC 最好被视为 cSCC 的高危变异型。不同的分期系统有助于识别复发风险较高的患者。欧洲基于共识的跨学科小组建议，对于存在额外临床或组织学危险因素的高危肿瘤，手术切缘可达 10mm，这对于 ASC 来说是合理的切缘。对于影像学检查区域分期为阴性的高危 cSCC，可考虑前哨淋巴结活检，但目前并非标准治疗。
在最大的病例系列中，8 例 ASC 患者接受 MMS 手术，部分因肿瘤侵袭范围大未切净，这支持了对 ASC 进行广泛切除的建议。辅助放疗对有神经周围浸润的 cSCC 可延长总生存期和无病生存期，对 ASC 可能也有益处。西米普利单抗在 ASC 中的作用尚不明确，本文首次报告其成功用于转移性 ASC 的病例。
本病例在年龄、种族和既往非黑色素瘤皮肤癌病史方面与文献报道相似，但位置不典型。组织病理学检查中，CEA 染色突出了腺体分化，与之前病例一致。值得注意的是，该病例在 2022 年 3 月报告时被诊断为 ASC，之后根据 WHO 第 5 版皮肤肿瘤分类，现在被重新分类为鳞状汗腺导管癌。关于 ASC 与 SEDC 的关系仍存在争议。患者需要密切监测，因为局部区域复发很常见，确定肿瘤深度和神经周围浸润情况对评估风险、制定治疗方案和监测至关重要。
7. 结论
皮肤 ASC 是一种罕见肿瘤，在诊断和管理方面存在挑战。组织病理学评估是准确诊断的关键。它具有弥漫性浸润生长模式、频繁的神经周围浸润，即使手术完全切除后局部复发率仍高，且具有转移潜能。临床应将其作为高危 cSCC 进行管理，广泛手术切除是主要治疗方法，辅助放疗对神经周围浸润病例可能有帮助，密切监测局部区域复发迹象至关重要，对于转移性或不可切除的疾病，可考虑使用 PD - 1 抑制剂西米普利单抗。
