冠状动脉支架术后需长期口服抗凝治疗患者中阿司匹林持续与停用策略的疗效与安全性评估：AQUATIC双盲随机试验的理论基础与设计

针对慢性冠状动脉综合征(CCS)合并支架植入后需长期口服抗凝(OAC)患者的高出血与缺血风险矛盾，AQUATIC研究通过双盲随机对照试验，比较OAC联合阿司匹林(ASA)与OAC单药的疗效（心血管死亡/心肌梗死复合终点）及安全性（ISTH大出血），为临床抗栓方案优化提供循证依据。

　　

论文解读

在心血管疾病治疗领域，慢性冠状动脉综合征(CCS)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后常需长期抗血小板治疗，而合并心房颤动(AF)等疾病时还需叠加口服抗凝药(OAC)。这种"双通路抗栓"策略虽能降低缺血风险，却可能引发致命性出血。尤其对于冠状动脉支架植入超过6个月的高危患者，临床上面临两难抉择：继续阿司匹林(ASA)可能增加ISTH（国际血栓与止血学会）定义的大出血风险，而停用又可能导致心肌梗死等缺血事件复发。现有指南对此类特殊人群的长期抗栓方案缺乏明确推荐，这正是法国研究团队开展AQUATIC试验的核心动因。

这项发表于《Archives of Cardiovascular Diseases》的研究，由法国51家中心联合实施，首次采用双盲、安慰剂对照、随机分组设计，纳入2000例高风险CCS患者（既往急性冠脉综合征史或具有缺血复发高危特征），以1:1比例分配至OAC+ASA 100mg/d组或OAC+安慰剂组。研究通过α=0.05的显著性水平和80%统计效能，旨在验证ASA添加方案能否较单药OAC降低25%的复合终点风险（心血管死亡、心肌梗死、卒中、系统性栓塞、冠脉血运重建及急性肢体缺血），同时以ISTH大出血作为关键安全性指标。

关键方法学

1. 分层随机化：按研究中心、OAC类型（维生素K拮抗剂VKA/非VKA类DOAC）分层
2. 终点设计：采用盲法终点判定委员会统一评估
3. 样本量计算：基于时间-事件分析，中位随访2.5年
4. 多中心质量控制：通过标准化操作流程确保数据同质性

研究结果

1. 背景分析：
   文献系统回顾证实，CCS患者中OAC单药对支架术后晚期缺血事件预防可能存在不足，而双联治疗出血风险增加2-3倍。

2. 研究设计创新性：
   首次在OAC背景下采用双盲ASA/安慰剂对照，避免观察性偏倚；通过严格纳入标准（PCI>6个月）聚焦临床最争议人群。

3. 统计学考量：
   采用Cox比例风险模型计算HR（风险比）及95%CI（置信区间），预设亚组分析评估VKA与DOAC（直接口服抗凝药）差异。

结论与意义
AQUATIC试验通过中央图示（Central Illustration）清晰呈现研究架构，其核心价值在于：

1. 临床实践：为CCS合并OAC需求患者的长期抗栓策略提供Ⅰ级证据，可能改写现行指南中Class I推荐但证据等级不足的现状。
2. 机制探索：通过预设生物标志物亚组（未在摘要详述），可能揭示高缺血/出血风险患者的预测因子。
3. 卫生经济学：若证实ASA添加的净获益，可避免高成本新型抗栓药物的过度使用。

该研究最终表明，对于冠状动脉支架术后需长期OAC的高危患者，阿司匹林的去留决策需精准平衡"血栓-出血"天平，其成果将直接影响全球数百万患者的抗栓管理范式。