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肾癌（Renal cell carcinoma，RCC）诊疗面临挑战，研究人员开展肾碰撞瘤相关研究。对 1 例 55 岁男性患者的诊疗过程进行分析，发现其肾肿瘤为高核级混合透明细胞和乳头状 RCC。该研究强调规范诊疗的重要性，为肾碰撞瘤诊疗提供参考。
在医学领域，肾癌（Renal cell carcinoma，RCC）一直是泌尿系统的 “麻烦制造者”。它不仅是最常见的泌尿生殖系统癌症之一，死亡率还徘徊在 30% - 40% ，像一个隐藏在身体里的 “定时炸弹”，随时威胁着患者的生命健康。而且，RCC 的 “面目” 还很复杂，有多种组织学亚型，其中透明细胞 RCC 占 70%，乳头状 RCC 占 10% - 15%，嫌色细胞 RCC 占 5% 。在过去，医生们习惯于按照传统分类来诊断和治疗肾癌，但近年来，越来越多具有重叠组织学特征的肾肿瘤出现，比如同时具备透明细胞和乳头状细胞特征的肿瘤，这让诊断变得更加困难。更棘手的是，碰撞瘤（两种相邻但组织学上不同的恶性肿瘤在同一器官共存且无组织学混合）这种罕见情况也时有发生，给临床治疗带来了巨大挑战。面对这些问题，为了更好地了解和应对肾碰撞瘤，来自国外的研究人员开展了一项研究，该研究成果发表在《Canadian Journal of Urology》上。这项研究通过详细分析一个独特的病例，为肾碰撞瘤的诊疗提供了宝贵的经验和新的思路，对提高肾癌患者的治疗效果具有重要意义。
研究人员在研究中主要运用了影像学检查和病理分析这两种关键技术方法。在影像学检查方面，利用胸部 CT 扫描、腹部盆腔 CT 扫描以及肾脏 MRI（磁共振成像）来观察肾脏肿瘤的大小、形态和位置等特征。病理分析则是在手术切除肿瘤后，通过对肾部分切除术标本进行组织学检查和免疫组化染色，来确定肿瘤的组织学类型和特征。研究样本来自一位 55 岁的男性患者，该患者因其他疾病检查时偶然发现肾脏肿块，从而成为此次研究的关键案例。
病例呈现
一位 55 岁男性患者，有着尼古丁依赖、高血压、慢性阻塞性肺疾病、酒精依赖和吞咽困难等病史，家族中还有前列腺癌和白血病病史。他的肾脏肿块是在检查远端食管狭窄时偶然发现的。起初，CT 检查显示左侧肾脏肿块为 2.8cm，几个月后增大到 3cm，同时右侧肾脏出现一个 8.7×6.6cm 的多房囊性肿块。两年后，MRI 检查发现左侧肾脏肿块增大到 4.5cm，右侧肿块大小为 8.5×7.2cm，被分类为 Bosniak III 级病变（一种根据影像学特征判断肾脏囊肿恶性可能性的分级，III 级表示病变具有一定复杂性，存在潜在恶性风险 ）。患者在与医生共同决策后，接受了机器人辅助腹腔镜左侧肾部分切除术。术后病理显示，患者的肿瘤为 3 期（pT3aN0M0）透明细胞（80%）和乳头状（20%）肾细胞癌，核分级为 G4 。显微镜下可见两种相邻的不同类型的癌，这符合碰撞瘤的特征。基于患者罕见且侵袭性的肿瘤病理，其病例被提交给多学科泌尿肿瘤委员会讨论，最终决定术后 5 个月开始使用辅助药物派姆单抗（pembrolizumab）进行治疗，并定期进行胸部、腹部和盆腔的 CT 监测。
讨论
在治疗肾癌患者时，充分的咨询和沟通是关键。对于这位患者，医生们在制定治疗方案时，综合考虑了肿瘤的情况、患者的解剖结构、合并疾病以及个人偏好。在选择手术方式时，RENAL 肾部分切除术评分系统发挥了重要作用。该患者左侧 RCC 的评分为 9a，属于中等风险，有 11.1% 的主要并发症发生可能性，经过权衡，肾部分切除术被认为是既能切除肿瘤又能保留肾功能的最合适选择。
对于患者右侧肾脏的 Bosniak III 级大的多房囊性肿块，虽然其复杂性提示需要密切监测，但有研究表明这类病变转移潜能相对较低，可以通过积极监测来管理。这一信息在治疗决策过程中也起到了重要作用，医生们在治疗左侧 RCC 的同时，选择对右侧病变进行持续观察。
该患者的肾脏肿瘤是由两种不同的 RCC 亚型组成的碰撞瘤，这是一种非常罕见的情况。目前关于肾碰撞瘤的组织发生机制有不同的理论。细胞增殖理论认为，透明细胞和乳头状 RCC 起源于肾实质的不同细胞类型，碰撞瘤的发生是由于这些不同细胞同时增殖和分化。癌症干细胞理论则认为，碰撞瘤的出现可能与癌症干细胞在同一器官或解剖部位分化为多种肿瘤细胞系的能力有关。
在诊断方面，免疫组化染色可以帮助区分 RCC 的主要亚型。该患者的免疫组化染色结果显示，乳头状 RCC 中 CK7 和 P504s 呈阳性，透明细胞 RCC 中 CA - IX 呈阳性，而 CD10、RCC、EMA、PAX8 和 Vimentin 在两种肿瘤中均为阳性。结合显微镜下的形态特征和免疫组化结果，最终确诊为透明细胞和乳头状 RCC 碰撞瘤。
根据美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，3 期肾癌如果临床指征合适，应进行肾部分切除术，如果肿瘤具有透明细胞组织学特征，则应给予派姆单抗作为辅助治疗。该患者 80% 为透明细胞 RCC，且大部分肿瘤核分级为 G4，复发风险高，因此推荐使用派姆单抗进行辅助治疗。
此外，该病例还凸显了合适检查的重要性。Bosniak 肾脏囊肿分类系统是评估肾脏囊肿恶性可能性的重要工具，CT 扫描（增强和未增强）在其中发挥着关键作用。虽然 Bosniak III 级病变恶性可能性平均为 54%，但因其相对惰性的行为，有证据表明可以通过积极监测进行有效管理。像 Keynote - 564 这样的关键试验，展示了辅助治疗的应用，为临床实践提供了指导。
研究结论和讨论部分表明，这一病例为肾碰撞瘤的诊疗提供了重要的参考。它强调了在肾癌诊疗过程中，综合运用各种评估工具（如 RENAL 评分系统、Bosniak 评分系统），结合病理分析和免疫组化染色进行准确诊断的重要性。同时，也为肾碰撞瘤这种罕见疾病的发病机制研究提供了新的线索。对于临床医生来说，该研究有助于他们在面对类似复杂病例时，做出更合理的治疗决策，选择合适的手术方式和辅助治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。在未来的研究中，针对肾碰撞瘤的组织发生机制和更有效的治疗策略，仍需要进一步探索和研究，以更好地应对这一医学难题。
