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这篇综述聚焦老年患者降脂治疗与心血管预防。随着全球老龄化，该领域成为关键挑战。文中探讨了降脂疗法（LLTs）在老年患者中的应用，包括他汀类等药物，分析其在一级、二级预防中的利弊，为老年心血管疾病防治提供重要参考。
引言
全球老龄化加剧，65 岁以上人口预计到 2050 年达 16 亿，80 岁以上人口将从 2021 年的 1.55 亿增至 4.59 亿 ，这给心血管预防带来挑战。高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是全因死亡风险因素，但降脂治疗在老年患者中的应用存争议，尤其是 75 岁以上人群的一级预防，本综述旨在总结相关证据。
文献检索方法
2024 年 12 月在 PubMed 检索，关键词包括 “old-person”“lipid-lowering therapies” 等，排除无摘要和非英文文献。两名作者审查结果，意见不一致时由第三名作者协调，纳入最新指南和综合荟萃分析。
老年人心血管风险评估的重要性
心血管风险分层是老年患者管理基石。在二级预防中，他汀类药物疗效确切，国际指南推荐老年患者使用。但 75 岁以上人群证据相对较弱，非他汀类降脂药也是如此。
一级预防方面，欧美指南建议个体化评估。现有多种风险评估工具，如 Framingham 风险评分最初用于中年人群，在老年人群中准确性随年龄下降；ASCVD 风险计算器在 80 岁以上患者中准确性不足 。而 SCORE2-OP 专为老年人设计，纳入共病和功能状态等因素，能更准确评估风险。
老年人的二级预防
老年人虽占全球人口少数，但 80 岁以上人群中，冠心病患病率高，且在心肌梗死住院和死亡病例中占比大。多项研究证实，他汀类药物在老年人心血管疾病二级预防中有效。Afilalo 等人的荟萃分析显示，他汀类药物可降低全因死亡率、冠心病死亡率、非致命性心肌梗死和中风风险。CTT 协作组研究也表明，积极降脂治疗（主要是他汀类）对 75 岁以上患者有益，每降低 1 mmol/L 的 LDL-C，主要心血管事件相对风险降低 15% 。因此，ESC/EAS 推荐以 1A 类证据治疗老年 ASCVD 患者，但 ACC/AHA 指南在 75 岁患者管理上更保守。
无 ASCVD 病史的老年人他汀类药物处方
不同指南对 75 岁以上老年人起始他汀治疗的风险和获益建议存在差异。
- 指南推荐：ESC/EAS 指南建议，75 岁以下老年人根据风险水平使用他汀治疗（I 类证据）；75 岁以上高风险及以上老年人可考虑起始他汀治疗（IIb 类证据），存在肾功能损害或药物相互作用风险时应低剂量起始。ACC/AHA 指南则提出，75 岁以上 LDL-C 在 70 - 189 mg/dL（1.7 - 4.8 mmol/L）的成年人，起始中等强度他汀治疗可能合理（IIb 类证据）；76 - 80 岁该 LDL-C 水平的成年人，测量冠状动脉钙化（CAC）评分，若为零可避免他汀治疗（IIb 类证据）。
- 特殊考虑因素：开始治疗前需考虑患者预期寿命、虚弱程度、多重用药、治疗不良反应易感性和治疗目标等。虚弱定义为多生理系统与年龄相关的衰退，但目前缺乏统一评估工具。虽然有研究表明他汀治疗对虚弱老年人仍有益，但潜在风险仍有争议。
- 正在进行的随机临床试验：STAREE 试验和 PREVENTABLE 试验旨在研究他汀对 70 岁以上无心血管疾病老年人的影响，主要终点包括预防新的痴呆或持续性残疾，以及心血管事件，还将进行性别特异性亚组分析。
降脂治疗的中断
他汀类药物中断在老年人中存在争议。多数指南认为，耐受良好的老年患者不应中断他汀治疗。研究发现，中断治疗会增加心血管事件风险。ACC/AHA 定义了一些可中断他汀治疗的情况，如功能下降、多种共病、虚弱和预期寿命缩短，但准确评估这些因素仍有挑战。目前 ESC/EAS 和 ESC 相关指南未提及降脂治疗中断问题。
老年人使用他汀类药物：副作用、担忧和可能的药物相互作用
他汀类药物在老年患者中的疗效主要来自非专门针对老年人的研究。其降低 LDL-C 可预防心血管事件，但在一级预防中的效果存在争议。按风险分层后，他汀类药物在预防缺血性中风和心血管死亡方面对特定患者有效。
使用他汀类药物存在潜在副作用，如增加糖尿病风险，但对糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）影响小，总体获益大于风险；肌肉症状诊断复杂，虽有研究显示他汀类药物会增加肌肉骨骼副作用，但按年龄分层分析未发现差异；对中枢神经系统的影响，如出血性中风和认知下降风险，数据不一致，现有证据表明他汀类药物对认知下降无显著影响。
老年人多重用药易导致药物相互作用，如与通过细胞色素 3A4（CYP3A4）系统代谢的药物相互作用，ESC/EAS 指南建议肾功能严重损害或药物相互作用风险高的患者低剂量起始他汀治疗。
老年人使用非他汀类降脂药物
- 依折麦布（Ezetimibe）：多项研究表明，依折麦布联合中等剂量他汀对老年患者有效。IMPROVE-IT 试验事后分析显示，75 岁以上患者联合用药降低心血管事件风险更显著；RACING 试验显示，75 岁以上患者联合治疗降低 LDL-C 效果更好，且不耐受和新发糖尿病发生率更低。
- 前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）调节剂：PCSK9 抑制剂单克隆抗体缺乏针对老年人的专门研究，亚组分析显示其在不同年龄组疗效和安全性相似。PCSK9 合成抑制剂 inclisiran 在各年龄组降脂效果一致，但临床结局数据尚未公布。
- 贝派地酸（Bempedoic acid）：缺乏针对老年人的专门或事后研究，但 CLEAR 系列研究纳入大量老年人，结果对老年人群可能有效。
- 贝特类药物（Fibrates）：缺乏针对老年人降低心血管风险的专门数据，Cochrane 综述显示其在一级预防研究中未考虑年龄差异，二级预防研究亚组分析结果不一，近期荟萃分析认为其对降低中风、心血管死亡率或冠心病风险无显著作用。
- 二十碳五烯酸乙酯（Icosapent Ethyl Acid）：缺乏针对老年人的专门数据，REDUCE-IT 试验按 65 岁分层未发现差异，70 岁以上心肌梗死患者的随机对照试验也未发现使用含 EPA 和 DHA 化合物的差异。
结论
老年患者降脂治疗存在不确定性和争议，未来研究应聚焦其临床益处、疗效和安全性，综合考虑风险和获益，从三级预防角度进行。目前二级预防降脂治疗证据确凿，应与年轻患者相同。一级预防中，75 岁以上患者使用降脂药物证据不一致，但近期数据显示他汀类药物对 75 岁以上健康患者有效，STAREE 研究有望提供更多证据。识别降脂治疗风险大于获益的临界点仍具挑战，需要进一步研究合适的评分或工具。
