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为解决冠心病（CAD）血运重建治疗策略的争议，研究人员围绕冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和最佳药物治疗（OMT）展开研究。结果显示 CABG 在降低心肌梗死率等方面有优势，多学会支持 2024 年 ESC 指南，为临床决策提供依据。
在全球范围内，缺血性心脏病（IHD）是导致死亡的主要原因之一。对于这类患者，冠状动脉旁路移植术（CABG）是重要的治疗手段。然而，近年来相关治疗指南的推荐意见却出现了诸多变化，引发了广泛争议。
以往，2021 年美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）/ 心血管造影和介入学会（SCAI）发布的冠状动脉血运重建指南，将稳定型多支冠状动脉疾病（CAD）且左心室功能（LVF）正常患者的 CABG 推荐等级从 I 类降至 2b 类，对于中度心室功能障碍（35 - 50%）患者的推荐也降至 2a 类 。2023 年 ACC/AHA 发布的慢性冠状动脉疾病指南未重新审视这些推荐，进一步加剧了争议，美国胸外科协会（AATS）和胸外科医师协会（STS）等对此持反对态度。直到 2024 年欧洲心脏病学会（ESC）发布慢性冠状动脉综合征管理指南，再次将这些讨论推到台前。
为了明确冠心病血运重建的最佳治疗策略，来自巴西圣保罗大学心脏研究所（InCor - FMUSP）心血管外科的 Adnaldo da Silveira Maia 等研究人员展开了深入研究。研究结果表明，多项研究数据显示 CABG 在降低心肌梗死率、心血管死亡率等方面具有优势，多学会因此支持 2024 年 ESC 指南，该指南为临床治疗决策提供了重要依据。这一研究成果发表在《Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery》上，为冠心病的治疗指明了方向，有助于提高临床治疗的科学性和规范性。
在研究方法上，研究人员主要通过对多项临床试验数据进行综合分析。涉及的试验包括比较 CABG、PCI 和 OMT 的 Medicine, Angioplasty, or Surgery Study（MASS II）试验；探讨初始侵入性策略和保守策略的 International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches（ISCHEMIA）试验及其扩展研究 ISCHEMIAEXTEND；评估 CABG 和 OMT 对射血分数（EF）≤35% 患者影响的 Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure（STICHES）试验等。通过对这些大规模试验数据的分析，获取不同治疗策略的效果信息。
研究结果
- MASS II 试验结果：在 MASS II 试验中，经过 10 年随访发现，CABG 组心肌梗死率为 10.3%，PCI 组为 13.3%，OMT 组为 20.7%（P<0.010）；重复血运重建率 CABG 组为 7.4%，PCI 组为 41.9%，OMT 组为 39.4%（P<0.001）。这表明与 CABG 相比，OMT 伴有更高的心肌梗死率和心血管死亡率。
- ISCHEMIA 试验结果：ISCHEMIA 试验纳入 5179 例中重度缺血患者，平均随访 3.2 年，发现初始侵入性策略在降低心血管事件或死亡率方面并无优势。但该试验存在局限性，如未将患者随机分为 OMT 与 CABG 组进行比较，研究人群不能代表典型接受 CABG 治疗的患者，且三分之二的血运重建通过 PCI 进行，混淆了 CABG 和 PCI 这两种不同策略。在 ISCHEMIAEXTEND 研究中，平均随访 5.7 年，虽发现初始侵入性策略可显著降低 7 年心血管死亡率，但同时出现非心血管死亡（主要源于感染和癌症）增多的情况，这成为该分析中的混杂因素。
- 其他相关试验结果：如 STICHES 试验评估了 CABG 和 OMT 对 EF≤35% 患者的影响，结果显示在 10 年随访期内，手术组全因死亡率和心血管死亡率降低。而 Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction（REVIVED - BCIS 2）试验比较了 PCI 加 OMT 与单纯 OMT 对 EF≤35% 患者的疗效，发现全因死亡率或心力衰竭住院的主要复合结局无显著差异 。此外，Ryan 等人的分析表明，PCI + MT 和 MT 组在主要结局（全因死亡率和心力衰竭住院）方面优于 STICHES MT 组，但 STICHES CABG + MT 组心肌梗死率更低。
研究结论与讨论
综合多项研究结果，不同血运重建策略在冠心病治疗中各有优劣。2024 年 ESC 慢性冠状动脉综合征管理指南的相关推荐，得到了 AATS、STS、LACES、ASCVTS 等多学会的支持。对于三支血管病变（3VD）且左心室 EF>35% 的患者，推荐心肌血运重建联合 OMT 以改善生存和降低心血管事件；糖尿病患者，推荐 CABG 联合 OMT，而非 PCI 联合 OMT 或单纯 OMT 。当 PCI 和 CABG 推荐相似时，应由心脏团队根据具体情况确定最佳策略。
这一研究成果具有重要意义。在临床实践中，冠心病患者情况复杂多样，治疗策略的选择至关重要。该研究基于大量临床试验数据，为医生在制定治疗方案时提供了科学依据，有助于提高治疗的精准性和有效性。同时，也强调了心脏团队协作的重要性，需综合考虑患者个体差异、病情特点以及不同治疗策略的优缺点，做出最适宜的决策。然而，随着医学技术的不断发展，PCI 和 CABG 技术以及临床药物治疗都在持续进步，未来仍需进一步研究，以更好地优化冠心病的治疗策略，为患者带来更多获益。
